腎移植術(shù)后重癥肺部感染發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅猛、病原體查找困難、治療效果差,短期內(nèi)可發(fā)展為呼吸衰竭,是術(shù)后死亡的最主要原因之一。我院2002年1月至2005年12月腎移植術(shù)后重癥肺部感染8例,經(jīng)綜合抗感染治療聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代(continuous renal replacement treatment,CRRT),效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
8例患者中男6例,女2例。年齡33-64歲,平均43.7歲。免疫抑制劑方案均采用三聯(lián)免疫抑制療法,其中采用驍悉(MMF)+環(huán)孢素A(CsA)+強(qiáng)的松(Pred)的患者5例(男4例,女1例),采用MMF+塔克莫司(FK506)+Pred.的患者2例(男1例,女1例),采用MMF+雷帕霉素(Rapa)+Pred.的男性患者1例?;颊咧匕Y感染均發(fā)生在腎移植術(shù)后2-4個(gè)月。7例患者行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,1例行氣管插管輔助呼吸。感染發(fā)生后免疫抑制劑減量(CsA/FK506)并停用MMF。
1.2 臨床表現(xiàn)
①發(fā)熱癥狀,38.5-40.5℃。熱型不定,多為間斷發(fā)熱,發(fā)熱時(shí)間一般為開始于凌晨和上午,午后降至正常,亦有持續(xù)性高熱;
②呼吸困難、發(fā)紺,活動(dòng)后加劇,伴或不伴咳嗽、咳痰;
③早期無干濕性啰音,中晚期可有干啰音,少數(shù)濕啰音;
④X線表現(xiàn)早期為單側(cè)或雙側(cè)肺紋理增多,斑片狀陰影,3-6d內(nèi)擴(kuò)散為雙肺大部分,呈彌漫性間質(zhì)病變或毛玻璃樣改變;
⑤嚴(yán)重的低氧血癥,大部分需呼吸機(jī)輔助呼吸。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
①呼吸頻率超過35-40次/min;
②口唇發(fā)紺,進(jìn)行性呼吸困難和缺氧,且高流量吸氧難以糾正;
③動(dòng)脈氧分壓PaO2<60mmHg;
④后期X線胸片呈典型“毛玻璃樣”改變;
⑤排除氣道阻塞、肺不張和急性心力衰竭等病因。
1.4 病原體檢測(cè)
痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性5例,有綠膿桿菌生長(zhǎng)2例,其他病原菌有大腸桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌等。痰真菌培養(yǎng)陽性3例,主要為白色念珠菌,1例伴有酵母菌感染。痰涂片或咽拭子檢查真菌菌絲陽性4例。血培養(yǎng)2例綠膿桿菌陽性,1例金黃色葡萄球菌陽性。巨細(xì)胞病毒(CMV)監(jiān)測(cè)CMV-PCR、CMV-IgG/IgM陽性7例,所查PP65陽性6例。支原體、衣原體抗原檢測(cè)陽性1例。
1.5 CRRT
所有患者均行CRRT。入院后先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗細(xì)菌(二聯(lián)或三聯(lián))、抗病毒、和(或)抗真菌、和(或)抗支原體等聯(lián)合治療,查出病原體后調(diào)整治療方案。應(yīng)用CRRT一般是在體溫持續(xù)>38.5 ℃,退熱藥物無效,呼吸困難加重,低氧血癥出現(xiàn)之前。
CRRT機(jī)器為貝朗DIAPPACT及相配套的血路管道, 血液濾過器為AV600或S60。置換液采用上海長(zhǎng)征醫(yī)院配方的市售置換液,加入3L袋。根據(jù)患者電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整K+濃度,按照前稀釋法輸入。根據(jù)患者情況決定是否加溫。置換量3 000-4 000 mL/h。5%(體積分?jǐn)?shù))NaHCO3另路靜脈通路同步輸入。全部應(yīng)用低分子肝素抗凝法。流量250-300 mL/ min。設(shè)定12-24 h/d。根據(jù)病情連續(xù)使用2-4 d。治療過程中應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀行動(dòng)態(tài)呼吸、心律、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè),每次治療前后行外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血?dú)夂湍I功能化驗(yàn)。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS分析軟件,t檢驗(yàn),P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
成功救治5例,死亡3例。CRRT療程結(jié)束后7例體溫有不同程度的下降,呼吸困難減輕。死亡的3例中,均為混合感染,其中1例因腎功能受損而致多器官功能衰竭;另2例因呼吸衰竭死亡。存活的5例患者出院時(shí)胸片陰影仍未能完全吸收,出院后最長(zhǎng)至3月復(fù)查胸片陰影消失。行CRRT治療前和療程結(jié)束后的血?dú)?、外周血白?xì)胞(WBC)及中性(N)、淋巴(L)、單核(M)細(xì)胞百分比結(jié)果比較如下(表1略)。
3.討論
3.1 發(fā)病原因
隨著強(qiáng)力免疫抑制劑的臨床應(yīng)用,腎移植術(shù)后重癥肺部感染的起病原因有了很大變化。巨細(xì)胞病毒、細(xì)菌和真菌成為肺部感染最常見的病原體,尤其是CMV感染。據(jù)報(bào)道腎移植術(shù)后CMV感染(包括有癥狀和無癥狀的)可高達(dá)40%-70%。在本組腎移植術(shù)后重癥肺部感染患者中,巨細(xì)胞病毒監(jiān)測(cè)顯示CMV-PCR、CMV-IgG/IgM陽性7例,所查PP65陽性6例,充分證明了CMV感染是重癥肺部感染的起因之一。在腎移植術(shù)后細(xì)菌感染譜的研究中發(fā)現(xiàn):病原菌多種多樣,從常見細(xì)菌到機(jī)會(huì)感染菌屬均有涉及;在我們研究的患者中,痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性5例,另據(jù)報(bào)道在腎移植受者的尸檢中有近半數(shù)的系統(tǒng)性真菌感染。本組有3例痰培養(yǎng)真菌陽性。因此,腎移植術(shù)后重癥肺部感染絕大多數(shù)是一種混合感染,涉及多種病原如細(xì)菌(包括結(jié)核)、真菌、巨細(xì)胞病毒、支原體及衣原體等。大多數(shù)感染可導(dǎo)致肺間質(zhì)改變,引起肺泡血氧彌散能力下降,血氧飽和度降低。CMV、真菌、支原體和衣原體感染是引起低氧血癥的病變基礎(chǔ);肺部混合感染以院外感染為主,但住院期間的院內(nèi)肺部混合感染更為兇險(xiǎn)。
3.2 CRRT的可行性
CRRT是近幾年發(fā)展較快的一種新的血液凈化方法,已從最初的治療腎臟疾病擴(kuò)展到各個(gè)專業(yè)。近幾年廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭(ARF)、膿毒血癥(sepsis)、充血性心力衰竭(CHF)、急性呼吸窘迫綜合征(**S)、和多器官功能障礙綜合征(MODS)的治療,是當(dāng)今危重癥的主要治療措施之一。我們認(rèn)為CRRT主要是通過下列幾種機(jī)理治療腎移植術(shù)后重癥肺炎的:
①濾器通過吸附作用能很好的清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì),如TNF2α、IL-1、IL-6、IL-10、D因子等。
②免疫重建功能。大量的研究表明,CRRT治療膿毒癥的原理不僅僅局限于炎癥介質(zhì)的清除作用,而且可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,重建機(jī)體免疫系統(tǒng)的內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。外周血循環(huán)中的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞百分比顯著上升,而代表炎癥反應(yīng)程度的白細(xì)胞和中性百分比顯著下降。淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞作為機(jī)體的重要免疫細(xì)胞,有著不可缺少的作用,特別是單核細(xì)胞的數(shù)量和功能尤其重要。這類患者由于機(jī)體免疫力低下,加之炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)了免疫細(xì)胞的調(diào)亡,CRRT一方面增加了單核細(xì)胞的數(shù)量,另一方面可以改善單核細(xì)胞的分泌功能,調(diào)節(jié)其過度活躍或過度抑制狀態(tài),使機(jī)體的免疫系統(tǒng)趨于穩(wěn)定狀態(tài)。
③維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。CRRT的功能之一就是糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、排出多余水分,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本組病例都伴有不同程度的代謝性酸中毒,CRRT治療后BE、HCO-3、pH均有顯著改善,SaO2和PaO2均顯著提高。隨著酸中毒的糾正和氧合能力的提高,心血管系統(tǒng)所受的影響減少,心輸出量增加,動(dòng)脈壓升高,重要器官的灌流量增加,呼吸趨于平穩(wěn);加之體溫下降,機(jī)體的氧耗相對(duì)減少,體內(nèi)代謝趨于穩(wěn)定。
④減輕肺間質(zhì)水腫。CRRT可以清除體內(nèi)多余的水分、內(nèi)毒素和代謝廢物,以及各種炎癥和促炎介質(zhì),減輕肺損傷,減輕肺間質(zhì)水腫和炎癥反應(yīng),改善換氣功能,提高O2和CO2的交換率,提高細(xì)胞的攝氧能力,促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)氧的利用。
對(duì)其他疾病引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征,曾有人連續(xù)72h進(jìn)行CRRT。但是,腎移植術(shù)后重癥肺炎有其特殊性:
①部分患者仍應(yīng)用低劑量的免疫抑制劑。
②抗炎和其他藥物的大量應(yīng)用。
如果連續(xù)≥24h治療,會(huì)清除部分藥物,影響治療效果。我們選擇白天治療12-24h/d,隔天使用,既保證了藥物療效,又不影響CRRT。每天觀察病情變化,根據(jù)實(shí)際病情決定治療次數(shù)。CRRT置換量應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況決定,一般認(rèn)為單位時(shí)間內(nèi)置換量越大,效果越好。這是因?yàn)閱挝粫r(shí)間內(nèi)血流量增加,通過濾器的炎癥介質(zhì)也隨之增多;同時(shí)由于跨膜壓增加,促進(jìn)了炎癥介質(zhì)與膜的接觸,進(jìn)一步增加了膜的吸附作用。本組病例置換量3000-4000mL/h,是否合理,需進(jìn)一步觀察。
3.3 其他輔助治療
CRRT只是其綜合治療中的一種,不能代替其他治療。還應(yīng)注意:
①確診后及時(shí)減量或停用CsA(或FK506)和MMF;
②先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用抗炎治療,應(yīng)覆蓋球菌、桿菌、巨細(xì)胞病毒、支原體、衣原體和(或)真菌等,待查出病原體后有針對(duì)性的用藥;
③及早應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,有利于減輕呼吸肌疲勞,改善通氣功能,減輕肺損傷,減少氧耗量,有利于酸堿平衡的穩(wěn)定;
④必要的支持治療,特別是呼吸機(jī)輔助呼吸期間,要保證足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),如果鼻飼不夠,應(yīng)靜脈補(bǔ)充。低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)糾正,有利于維持血壓穩(wěn)定和增強(qiáng)抗病能力。
總之,CRRT在腎移植術(shù)后重癥肺炎的治療中效果肯定,具有清除內(nèi)毒素、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用;具有調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的作用;具有重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)的作用;具有改善呼吸功能的作用。和其他治療措施協(xié)調(diào)作用,以達(dá)到控制病情、縮短病程、改善預(yù)后的目的。
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