主動脈瓣狹窄的臨床研究與治療進展
2019-05-07 08:57
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 近年來，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)、以加速患者康復(fù)為目的全新外科理念——加速康復(fù)外科理念正在形成并撼動傳統(tǒng)外科模式的地位，治療的手段已從傳統(tǒng)外科手術(shù)向微創(chuàng)介入治療方向發(fā)展。
主動脈瓣狹窄(Aorticvalvestenosis，AVS)是目前老年人最常見的心臟瓣膜疾病。隨著人口老齡化時代的到來，主動脈瓣狹窄患者人數(shù)逐年增加，對該病的治療面臨著重大挑戰(zhàn)。近年來，AVS的診斷和治療發(fā)生了較為重大的變化，隨著人口老齡化，AVS這一多見于老齡患者的病例越來越增多，其基礎(chǔ)與臨床研究也越來越活躍，并取得許多重要進展。茲復(fù)習(xí)文獻，對主動脈瓣狹窄的外科治療進展作一綜述。
AVS致病原因主要由風(fēng)濕熱的后遺癥、先天性主動脈瓣結(jié)構(gòu)異?；蚶夏晷灾鲃用}瓣鈣化所致。較少的病因還包括代謝性疾病如家族性高膽固醇血癥和藥物引起的瓣膜病變。在我國雖然風(fēng)濕性病變呈下降趨勢，目前仍是主要原因。單純的風(fēng)濕性AVS相對較少，多合并二尖瓣的風(fēng)濕性病變。一直以來，鈣化所致的AVS被認為是“退行性病變”，瓣膜的破壞時有機械磨損所致。隨著研究的不斷深入，人們逐漸認識到其過程較之退行性變更為復(fù)雜。AVS的發(fā)生首先由機械應(yīng)力的不均勻分布而觸發(fā)，機械力的增加導(dǎo)致內(nèi)皮受損和脂質(zhì)浸潤，從而觸發(fā)炎癥反應(yīng)，最終纖維化和鈣化導(dǎo)致主動脈縮窄、左心室后負荷增加[1]。
2.臨床特征
研究證實AVS在普通人群中發(fā)病率約0.4%，主要出現(xiàn)在75歲以上老人中[1]。主動脈瓣狹窄在發(fā)達國家，位居瓣膜病之首。在65歲以上的人群，主動脈瓣增厚或鈣化而不伴有狹窄26％，主動脈瓣增厚或鈣化伴有狹窄2％[2]。AVS是一種緩慢進展的疾病，其典型的三聯(lián)征包括呼吸困難、胸痛和暈厥?；颊呖梢蚤L期沒有癥狀。如果心臟出現(xiàn)缺血，患者可能會發(fā)生心絞痛，如果缺血累及大腦時，則可能有暈厥前兆或暈厥發(fā)作等表現(xiàn)。如果左心室壓力過大會導(dǎo)致心臟收縮功能不全和左心室衰竭，患者可能會出現(xiàn)呼吸短促、疲勞和心悸等肺水腫癥狀。少部分重度狹窄的患者劇烈活動后可發(fā)生猝死。
AVS的體征為主動脈瓣區(qū)Ⅲ/6級以上收縮期雜音，常伴收縮期震顫，向頸部傳導(dǎo)。室間隔明顯增厚的患者，心尖區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)主動脈瓣葉增厚、變形、鈣化、活動受限。鈣化嚴重時可累及主動脈瓣環(huán)和二尖瓣前葉。主動脈血流速度增快，跨瓣壓差增大。部分患者由于左室嚴重肥厚，特別是室間隔上部的嚴重增厚，可導(dǎo)致左室流出道狹窄，并有二尖瓣收縮期前向運動（SAM）征象。
3.診斷標準
根據(jù)臨床癥狀、查體心底部主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音、超聲心動圖檢查證實主動脈瓣狹窄，可明確診斷。體檢發(fā)現(xiàn)心底部主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音和上述超聲心動圖所見AVS特點是診斷主AVS的主要依據(jù)，超聲心動圖檢查也是明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。以下為AVS超聲診斷標準，可作為臨床參考[3]：
(1)正常瓣口面積約4cm2，當瓣口面積正常時，瓣葉兩側(cè)的平均壓差小于5mmHg。當平均跨瓣壓差為20mmHg，峰值壓差為30mmHg，瓣口面積為1.0～1.5cm2，為輕度狹窄；當平均跨瓣壓差為25～50mmHg，峰值壓差40～80mmHg，瓣口面積為0.7～1.0cm2，為中度狹窄；當平均跨瓣壓差大于50mmHg，峰值壓差大于80mmHg，瓣口面積小于0.7cm2，為重度狹窄，又稱為臨界性狹窄。研究表明，平均跨瓣壓差定量意義較峰值壓差大。若跨瓣搏出量增加(如發(fā)熱或合并主動脈反流)，則所測壓力階差會增加，可導(dǎo)致對主動脈瓣狹窄估算偏重。
(2)瓣膜狹窄時射流加速時間(AT)與射血時間(ET)之比的正常值為0.26～0.45。比值在0.45～0.5時，為輕度狹窄；比值在0.5～0.55時，為中度狹窄；比值大于0.55，為重度狹窄。M型超聲：取心底波群，測量右冠瓣與無冠瓣瓣尖開放幅度。正常主動脈瓣開放幅度15～26mm，<16mm表示存在主動脈瓣狹窄。一般瓣膜開放幅度11～15mm為輕度狹窄；7～11mm為中度狹窄；<7mm為重度狹窄。當三個瓣葉病變不均使瓣口開放不規(guī)則時，通過M型超聲測量右冠瓣與無冠瓣瓣尖開放幅度判斷瓣口狹窄程度會有偏差。
4.治療進展
AVS是目前老年人最常見的心臟瓣膜疾病。其治療包括藥物等內(nèi)科治療、傳統(tǒng)外科手術(shù)和微創(chuàng)介入治療。值得注意的是，在內(nèi)科治療方面，以藥物對癥治療為主。在探索他汀類藥物治療AVS的研究中，一些尚未公布的隨機臨床試驗研究結(jié)果令人期待[4]。在外科治療方面，人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術(shù)治療是心臟瓣膜病的根治方法，對于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者，應(yīng)積極評價手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌證，爭取手術(shù)治療的機會。治療的關(guān)鍵是解除主動脈瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。近年來，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)、以加速患者康復(fù)為目的全新外科理念——加速康復(fù)外科理念正在形成并撼動傳統(tǒng)外科模式的地位，治療的手段已從傳統(tǒng)外科手術(shù)向微創(chuàng)介入治療方向發(fā)展。目前，2017版歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南指出對于癥狀性AVS應(yīng)用外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）還是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVR），指南強調(diào)應(yīng)由外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生組成的心臟團隊決定，且兩種治療應(yīng)在心臟瓣膜中心進行。瓣膜中心應(yīng)具備供心外科和心內(nèi)科醫(yī)生現(xiàn)場結(jié)構(gòu)化協(xié)作的部門，并進行系統(tǒng)化培訓(xùn)，記錄像關(guān)數(shù)據(jù)及患者預(yù)后等[5]。國外歐美搭起了微創(chuàng)介入治療安全的平臺。為了規(guī)范治療，國內(nèi)《主動脈瓣狹窄微創(chuàng)腔內(nèi)治療專家共識》[2]和《中國經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識》[6]已經(jīng)公布，AVS微創(chuàng)腔內(nèi)治療是一項多學(xué)科融合的微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)當在多學(xué)科合作模式下進行。國內(nèi)專家共識對人員配置、手術(shù)室布局與設(shè)備要求均作了具體說明。臨床路徑專家共識可指導(dǎo)患者評估、治療操作以及術(shù)后康復(fù)隨訪的整個流程。上述兩個共識均是今后一個時期微創(chuàng)介入治療的根本遵循。隨著TAVR在世界范圍內(nèi)的不斷實踐，在優(yōu)化患者選擇、評估手段、器械研發(fā)、操作技巧以及并發(fā)癥的防止方面將有更大突破[6]。AVS微創(chuàng)治療豐富了AVS的治療方法，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險較低、效果佳，正成為越來越多AVS患者所接受的一項重要治療措施，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與成熟，必將給眾多無法接受傳統(tǒng)外科治療的患者帶來了福音和新的希望。
參考文獻
[1]王常田，李德閩.主動脈瓣狹窄研究新進展.心血管外科雜志（電子版）.2014，3，(3)：40-43
[2]中國醫(yī)師協(xié)會主動脈瓣膜腔內(nèi)微創(chuàng)治療專家委員會.主動脈瓣狹窄微創(chuàng)腔內(nèi)治療專家共識.中華胸心血管外科雜志.2016，32(9)：513-521
[3]周振芳.主動脈瓣狹窄的超聲心動診斷.中外健康文摘，2012，（46）：297-298
[4]鄺日禹，鐘國強.他汀類藥物治療主動脈瓣狹窄的臨床研究新進展.內(nèi)科，2011，6（4）：348-350
[5]潘文志，葛均波.心臟瓣膜病管理：歐美指南的“較量”.醫(yī)師報，2017-9-7
[6]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會.中國經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識.中國循環(huán)雜志.2018，33(12)：1162-1169
AVS致病原因主要由風(fēng)濕熱的后遺癥、先天性主動脈瓣結(jié)構(gòu)異?；蚶夏晷灾鲃用}瓣鈣化所致。較少的病因還包括代謝性疾病如家族性高膽固醇血癥和藥物引起的瓣膜病變。在我國雖然風(fēng)濕性病變呈下降趨勢，目前仍是主要原因。單純的風(fēng)濕性AVS相對較少，多合并二尖瓣的風(fēng)濕性病變。一直以來，鈣化所致的AVS被認為是“退行性病變”，瓣膜的破壞時有機械磨損所致。隨著研究的不斷深入，人們逐漸認識到其過程較之退行性變更為復(fù)雜。AVS的發(fā)生首先由機械應(yīng)力的不均勻分布而觸發(fā)，機械力的增加導(dǎo)致內(nèi)皮受損和脂質(zhì)浸潤，從而觸發(fā)炎癥反應(yīng)，最終纖維化和鈣化導(dǎo)致主動脈縮窄、左心室后負荷增加[1]。
2.臨床特征
研究證實AVS在普通人群中發(fā)病率約0.4%，主要出現(xiàn)在75歲以上老人中[1]。主動脈瓣狹窄在發(fā)達國家，位居瓣膜病之首。在65歲以上的人群，主動脈瓣增厚或鈣化而不伴有狹窄26％，主動脈瓣增厚或鈣化伴有狹窄2％[2]。AVS是一種緩慢進展的疾病，其典型的三聯(lián)征包括呼吸困難、胸痛和暈厥?；颊呖梢蚤L期沒有癥狀。如果心臟出現(xiàn)缺血，患者可能會發(fā)生心絞痛，如果缺血累及大腦時，則可能有暈厥前兆或暈厥發(fā)作等表現(xiàn)。如果左心室壓力過大會導(dǎo)致心臟收縮功能不全和左心室衰竭，患者可能會出現(xiàn)呼吸短促、疲勞和心悸等肺水腫癥狀。少部分重度狹窄的患者劇烈活動后可發(fā)生猝死。
AVS的體征為主動脈瓣區(qū)Ⅲ/6級以上收縮期雜音，常伴收縮期震顫，向頸部傳導(dǎo)。室間隔明顯增厚的患者，心尖區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)主動脈瓣葉增厚、變形、鈣化、活動受限。鈣化嚴重時可累及主動脈瓣環(huán)和二尖瓣前葉。主動脈血流速度增快，跨瓣壓差增大。部分患者由于左室嚴重肥厚，特別是室間隔上部的嚴重增厚，可導(dǎo)致左室流出道狹窄，并有二尖瓣收縮期前向運動（SAM）征象。
3.診斷標準
根據(jù)臨床癥狀、查體心底部主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音、超聲心動圖檢查證實主動脈瓣狹窄，可明確診斷。體檢發(fā)現(xiàn)心底部主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音和上述超聲心動圖所見AVS特點是診斷主AVS的主要依據(jù)，超聲心動圖檢查也是明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。以下為AVS超聲診斷標準，可作為臨床參考[3]：
(1)正常瓣口面積約4cm2，當瓣口面積正常時，瓣葉兩側(cè)的平均壓差小于5mmHg。當平均跨瓣壓差為20mmHg，峰值壓差為30mmHg，瓣口面積為1.0～1.5cm2，為輕度狹窄；當平均跨瓣壓差為25～50mmHg，峰值壓差40～80mmHg，瓣口面積為0.7～1.0cm2，為中度狹窄；當平均跨瓣壓差大于50mmHg，峰值壓差大于80mmHg，瓣口面積小于0.7cm2，為重度狹窄，又稱為臨界性狹窄。研究表明，平均跨瓣壓差定量意義較峰值壓差大。若跨瓣搏出量增加(如發(fā)熱或合并主動脈反流)，則所測壓力階差會增加，可導(dǎo)致對主動脈瓣狹窄估算偏重。
(2)瓣膜狹窄時射流加速時間(AT)與射血時間(ET)之比的正常值為0.26～0.45。比值在0.45～0.5時，為輕度狹窄；比值在0.5～0.55時，為中度狹窄；比值大于0.55，為重度狹窄。M型超聲：取心底波群，測量右冠瓣與無冠瓣瓣尖開放幅度。正常主動脈瓣開放幅度15～26mm，<16mm表示存在主動脈瓣狹窄。一般瓣膜開放幅度11～15mm為輕度狹窄；7～11mm為中度狹窄；<7mm為重度狹窄。當三個瓣葉病變不均使瓣口開放不規(guī)則時，通過M型超聲測量右冠瓣與無冠瓣瓣尖開放幅度判斷瓣口狹窄程度會有偏差。
4.治療進展
AVS是目前老年人最常見的心臟瓣膜疾病。其治療包括藥物等內(nèi)科治療、傳統(tǒng)外科手術(shù)和微創(chuàng)介入治療。值得注意的是，在內(nèi)科治療方面，以藥物對癥治療為主。在探索他汀類藥物治療AVS的研究中，一些尚未公布的隨機臨床試驗研究結(jié)果令人期待[4]。在外科治療方面，人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術(shù)治療是心臟瓣膜病的根治方法，對于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者，應(yīng)積極評價手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌證，爭取手術(shù)治療的機會。治療的關(guān)鍵是解除主動脈瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。近年來，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)、以加速患者康復(fù)為目的全新外科理念——加速康復(fù)外科理念正在形成并撼動傳統(tǒng)外科模式的地位，治療的手段已從傳統(tǒng)外科手術(shù)向微創(chuàng)介入治療方向發(fā)展。目前，2017版歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南指出對于癥狀性AVS應(yīng)用外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）還是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVR），指南強調(diào)應(yīng)由外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生組成的心臟團隊決定，且兩種治療應(yīng)在心臟瓣膜中心進行。瓣膜中心應(yīng)具備供心外科和心內(nèi)科醫(yī)生現(xiàn)場結(jié)構(gòu)化協(xié)作的部門，并進行系統(tǒng)化培訓(xùn)，記錄像關(guān)數(shù)據(jù)及患者預(yù)后等[5]。國外歐美搭起了微創(chuàng)介入治療安全的平臺。為了規(guī)范治療，國內(nèi)《主動脈瓣狹窄微創(chuàng)腔內(nèi)治療專家共識》[2]和《中國經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識》[6]已經(jīng)公布，AVS微創(chuàng)腔內(nèi)治療是一項多學(xué)科融合的微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)當在多學(xué)科合作模式下進行。國內(nèi)專家共識對人員配置、手術(shù)室布局與設(shè)備要求均作了具體說明。臨床路徑專家共識可指導(dǎo)患者評估、治療操作以及術(shù)后康復(fù)隨訪的整個流程。上述兩個共識均是今后一個時期微創(chuàng)介入治療的根本遵循。隨著TAVR在世界范圍內(nèi)的不斷實踐，在優(yōu)化患者選擇、評估手段、器械研發(fā)、操作技巧以及并發(fā)癥的防止方面將有更大突破[6]。AVS微創(chuàng)治療豐富了AVS的治療方法，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險較低、效果佳，正成為越來越多AVS患者所接受的一項重要治療措施，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與成熟，必將給眾多無法接受傳統(tǒng)外科治療的患者帶來了福音和新的希望。
參考文獻
[1]王常田，李德閩.主動脈瓣狹窄研究新進展.心血管外科雜志（電子版）.2014，3，(3)：40-43
[2]中國醫(yī)師協(xié)會主動脈瓣膜腔內(nèi)微創(chuàng)治療專家委員會.主動脈瓣狹窄微創(chuàng)腔內(nèi)治療專家共識.中華胸心血管外科雜志.2016，32(9)：513-521
[3]周振芳.主動脈瓣狹窄的超聲心動診斷.中外健康文摘，2012，（46）：297-298
[4]鄺日禹，鐘國強.他汀類藥物治療主動脈瓣狹窄的臨床研究新進展.內(nèi)科，2011，6（4）：348-350
[5]潘文志，葛均波.心臟瓣膜病管理：歐美指南的“較量”.醫(yī)師報，2017-9-7
[6]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會.中國經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識.中國循環(huán)雜志.2018，33(12)：1162-1169
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