病例介紹

一、有肺感染多次就診

患者，女，62歲，農(nóng)民。

主訴：因右肺反復(fù)感染第三次住院治療。

現(xiàn)病史：患者半年來曾2次因右肺炎癥在我院治療。經(jīng)給予抗感染、化痰、對癥支持治療后，均好轉(zhuǎn)出院。第一次住院10天；第二次住院12天。用藥大致相同。此次因咳嗽、咳痰、伴發(fā)熱5天***就診，門診拍胸部DR片后被告知右下肺感染，完善檢查后第三次住院治療。本次發(fā)病以來，無胸痛、呼吸困難史，無午后潮熱、盜汗、咯血或咳痰帶血史，無腹痛、腹瀉，進(jìn)食可，睡眠正常，大、小便正常。近期內(nèi)無明顯體重下降。

既往史：既往身體健康。無高血壓、冠心病及糖尿病史。無肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。無外傷、手術(shù)及輸血史。無藥物過敏史。

個(gè)人史及家族史無特殊。

查體：體溫38.5℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓120/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，急性病容，神志清楚，精神不振，自動**，檢查合作。皮膚、粘膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹、皮膚蜘蛛痣及肝臟。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動均等，叩呈清音，左肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。右下肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心音有力，心律108次/分，心律齊，心尖區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，未及包塊，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動正常，雙下肢無浮腫。生理反射存，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞17.6X10^9/L，N88%，L12.9%，Hb126g/L；隨機(jī)血糖4.5mmol/L；大便常規(guī)正常；尿常規(guī)：（-）；血沉30mm/h；血鉀3.5mmol/L，血鈉142mmol/L,血氯106mmol/L，肝腎功能無異常；胸片：右下肺斑片狀陰影。意見：右肺內(nèi)感染。

初步診斷：右肺炎

二、抗生素治療癥狀可以緩解

入院后聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦、氧氟沙星、氨溴索等治療，患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。鑒于患者病情比較特殊，曾反復(fù)咨詢有無誤吸史，均被否認(rèn)。本院無支氣管鏡檢查設(shè)備，病情好轉(zhuǎn)后動員患者去上一級醫(yī)院檢查。電話回訪：右肺癌合并阻塞性肺炎

三、討論

阻塞性肺炎是臨床上較為常見的肺部感染性疾病之一，是在支氣管腔堵塞或狹窄的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染后呈現(xiàn)的X線表現(xiàn)。既不同于一般肺炎，也不同于肺不張，病因眾多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，阻塞性肺炎的常見病因?yàn)榉伟?、痰栓阻塞、支氣管?nèi)膜結(jié)核等，以肺癌最為常見[1]。因此，及時(shí)明確病因，對選擇治療方法非常重要。患者病情比較特殊，右肺同一部位反復(fù)發(fā)生感染符合阻塞性肺炎的特征。對于臨床同一部位反復(fù)發(fā)作的肺炎高度重視,并采取積極態(tài)度,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,以取得最佳療效[2]。分析本例阻塞性肺炎原因可能有以下幾種原因：

1.肺發(fā)育異常（發(fā)病部位的易感性）：以先天性支氣管肺囊腫為代表，支氣管肺囊腫系胚胎期支氣管肺組織在某時(shí)期發(fā)育停止所致局限性發(fā)育異常。以反復(fù)呼吸道感染為主。少數(shù)咯血或無癥狀，囊腫較大可呼吸困難，青紫。根據(jù)典型X表現(xiàn)可以明確診斷。

2.存在隱源性全身系統(tǒng)疾?。ㄑ葱砸赘校┍热缣悄虿〉拇嬖冢瑱C(jī)體免疫力下降，血糖濃度高等。本例隨機(jī)血糖不高，無糖尿病家族史及其糖尿病癥狀。

3.免疫缺陷病 是一組由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不全或遭受損害所致的免疫功能缺陷引起的疾病。先天性免疫缺陷病，與遺傳有關(guān)，多發(fā)生在嬰幼兒，成人罕見；繼發(fā)性免疫缺陷病，又稱獲得性免疫缺陷病，可發(fā)生在任何年齡，多因嚴(yán)重感染，尤其是直接侵犯免疫系統(tǒng)的感染、惡性腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑、放射治療和化療等原因引起。如HIV感染、結(jié)核感染、腫瘤等。

4.支氣管異物 根據(jù)異物來源，有內(nèi)源性異物和外源性異物兩類。前者為呼吸道內(nèi)的假膜、干痂、干酪樣壞死物等阻塞，后者是由于異物誤吸引起，常見于兒童。異物吸入史是診斷的主要線索。如果病史較長，可能因患者忘記或疏忽造成難于診斷。

有鑒于此，本例及時(shí)轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院檢查并得以確診，為下一步肺癌治療爭取了時(shí)間。本例啟示：老年人群，不明原因肺部同一部位反復(fù)感染者，臨床應(yīng)想到阻塞性肺炎可能，及早對于患者做肺CT、支氣管鏡檢查、肺活檢和痰液細(xì)胞學(xué)檢查等，有助于確定病因和指導(dǎo)下一步治療。

參考文獻(xiàn)

[1]江海兵，徐大林，汪志忠，等.阻塞性肺炎50例病因分析.安徽醫(yī)學(xué)，2013,34（8）:1193-1194

[2]**.以阻塞性肺炎為主要表現(xiàn)的肺癌30例分析.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008,24（增刊）：76-77