隨著介入技術(shù)進(jìn)步和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者的預(yù)后已明顯改善。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(pPCI)治療和強(qiáng)化抗血栓治療是其主要治療手段，但是隨之而來的出血并發(fā)癥也越來越引起重視。尤其是近年來大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)了出血是接受PCI治療患者預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，如何在保證抗血栓療效的同時(shí)最大限度減少出血是日前臨床治療的重點(diǎn)。

　　與經(jīng)股動(dòng)脈介入治療(TFI)相比，經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療(TRI)因其術(shù)后患者不需臥床、患者更舒適，醫(yī)生和護(hù)士工作負(fù)荷更少，已成為國(guó)內(nèi)擇期PCI的首選途徑。忌憚?dòng)诩夹g(shù)熟練程度和D-B時(shí)間的延長(zhǎng)，pPCI采用橈動(dòng)脈途徑比例較低。本研究回顧性收集我中心近年來接受pPCI的STEMI患者，對(duì)比不同途徑對(duì)STEMI患者近期預(yù)后的影響，以期促進(jìn)開展急診TRI。

　　1 資料與方法

　　1.1研究對(duì)象本研究為回顧性收集2002-01～2009-12在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院因STEMI12h內(nèi)而接受pPCI治療的患者，收集患者的一般臨床資料、影像學(xué)資料和隨訪資料。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛超過30min；ECG相鄰至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過2.0mm(肢體導(dǎo)聯(lián)至少超過1.0mm)。所有患者根據(jù)最初的介入途徑進(jìn)行分組：經(jīng)橈動(dòng)脈接受pPCI患者為橈動(dòng)脈介入組(TRI)，經(jīng)股動(dòng)脈接受pPCI患者為股動(dòng)脈介入組(TFI)。對(duì)比兩組住院期間和1個(gè)月時(shí)的主要不良心腦血管事件[MACCE，包括死亡、再發(fā)心肌梗死、腦梗死和靶血管血運(yùn)重建(TVR)、大出血和穿刺部位并發(fā)癥(血腫、動(dòng)靜脈屢和假性動(dòng)脈瘤)]。

　　1.2PCI策略所有擬行急診CAG和PCI的患者，均術(shù)前嚼服氯毗格雷300/600mg+拜阿司匹林300mg。造影前，所有患者經(jīng)鞘管注射普通肝素2000IU，采用Judkin's技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行診斷性造影。造影或介入治療中最初的入徑失敗后轉(zhuǎn)為另一種途徑。造影結(jié)束后，經(jīng)鞘管注射普通肝素6000IU后進(jìn)行PCI操作。采用常規(guī)操作進(jìn)行PCI治療扭行；苦望鬢愁不限制使用支架pPCI時(shí)只處理梗死相關(guān)血管(IRA)。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則置入主動(dòng)脈球囊反搏裝置(IABP)。2005-03前，術(shù)者決定糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的應(yīng)用，此后常規(guī)使用。如果冠脈內(nèi)可見血栓，則應(yīng)用血栓抽吸裝置。靶血管殘余狹窄<20%且前向血流TIMI-3級(jí)看作PCI成功。術(shù)后根據(jù)患者個(gè)體情況給予常規(guī)藥物治療。支架置入患者給予U服氯毗格雷75mg/d至少1年及拜阿司匹林100mg/d終生服用。

　　1.3超聲心動(dòng)圖檢查所有患者住院期間和隨訪期接受超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)患者的室壁運(yùn)動(dòng)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。兩名不了解臨床和造影情況的患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖結(jié)果分析

　　1.4臨床隨訪患者門診復(fù)診時(shí)或術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪，以便獲取患者的隨訪資料。主要期間和1個(gè)月隨訪時(shí)的主要內(nèi)容有主要不良心腦血管事件(MAQQP)：死亡、心肌梗死(MI)、需要再次血運(yùn)重建治療的心絞痛和腦血管事件(包括腦梗死和腦出血)，同時(shí)記錄出血并發(fā)癥。大出血定義為致死性出血、顱內(nèi)出血、≥30g/L血紅蛋白下降的出血、需要輸血或需要外科治療的出血(排除需要注射凝血酶和超聲引導(dǎo)下壓迫治療的出血)。同時(shí)隨訪期間也記錄住院時(shí)間、橈動(dòng)脈閉塞和血管穿刺部位并發(fā)癥(小出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘩）。

　　2 結(jié)果

　　總計(jì)661例患者入選本研究，其中340例患者接受TRI，321例患者接受TFI。兩組間一般資料間未見明顯差異。更多患者從TRI轉(zhuǎn)為TFI（4.41%），很少患者從TFI轉(zhuǎn)為TRI（1.24%）。住院期間和1個(gè)月隨訪時(shí)，TRI組MACCE發(fā)生率明顯低于TFI組[住院期間，2.94%(TRI組)vs6.54%(TFI組)，P<0.05；1個(gè)月隨訪，3.82%(TRI組)vs7.47%(TFI組)，P<0.05]。兩組間大出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但穿刺部位并發(fā)癥TRI組明顯低于TFI組[1.76%vs5.6%，P<0.01]。TRI組住院時(shí)間明顯短于TFI組[(5.4士2.6)dvs(7.1士3.7)d，P<0.O1。結(jié)論與接受急診TFI治療的STEMI患者相比，TRI可明顯降低患者死亡，減少穿刺部位血腫，縮短住院時(shí)間。

　　3 討論

　　與股動(dòng)脈介入治療途徑相比，橈動(dòng)脈介入治療途徑具有：①術(shù)后不需限制活動(dòng)；②患者接受程度高；③術(shù)后即刻即可拔除鞘管；④縮短住院時(shí)間；⑤節(jié)省住院費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，易于發(fā)現(xiàn)和控制穿刺部位出血的優(yōu)點(diǎn)可能與PCI術(shù)中和術(shù)后的抗凝、抗血小板治療相關(guān)，這會(huì)進(jìn)一步影響到那些需要加強(qiáng)抗凝的患者，如急性冠脈綜合征(ACS)患者險(xiǎn)和主要不良事件的結(jié)論。最近ACC2011公布的RIVAL(急性冠脈綜合征患者橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療研究)和TCT2011公布的RIFLESTEACS(ST段抬高ACS患者橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈介入治療隨機(jī)研究)均為多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，均證實(shí)與股動(dòng)脈途徑相比，pPCI經(jīng)橈動(dòng)脈途徑能夠減少PCI的死亡率。本單中心、回顧性觀察研究與上述研究結(jié)果相似：與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，STMI患者經(jīng)橈動(dòng)脈行pPCI能夠減少穿刺部位并發(fā)癥、住院期間和近期隨訪的死亡率，尤其是在當(dāng)前支架與糖蛋白IIh/IIIa受體拮抗劑J‘一泛應(yīng)用的時(shí)期。該研究雖為單中心、回顧性觀察研究，但能夠反應(yīng)日前國(guó)內(nèi)日常pPCI的真實(shí)世界現(xiàn)象。

　　隨著聯(lián)合、強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療的應(yīng)用，pPCI后出血越來越常見。介入治療的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)是大多數(shù)出血的主要部位。已有回顧性和前瞻性研究表明需要擇期和pPCI治療患者，TRI較TFI更能明顯減少出血、降低死亡率。已有兩個(gè)大的薈萃分析也表明了橈動(dòng)脈入徑明顯減少出血和穿刺部位并發(fā)癥，但并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑與不良事件和死亡的相關(guān)性。當(dāng)然，這些薈萃分析納入的研究主要是擇期手術(shù)患者，高?；颊攉@益的優(yōu)勢(shì)可能在構(gòu)成試驗(yàn)大多數(shù)的低?；颊咧斜谎谏w。因此，本研究中發(fā)現(xiàn)，TRI組患者穿刺部位并發(fā)癥明顯減少，包括血腫、動(dòng)靜脈瘩和假性動(dòng)脈瘤等，這可能也部分解釋了TRI組所觀察到的死亡率下降。

　　隨著PCI技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐重點(diǎn)已轉(zhuǎn)為保持操作成功率的同時(shí)減少術(shù)后血管和出血并發(fā)癥?；诒狙芯拷Y(jié)果，我們認(rèn)為，STEMI患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可取得與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相同的操作成功率，并可明顯減少穿刺部位并發(fā)癥、心源性死亡，縮短住院時(shí)間。當(dāng)然本研究規(guī)模較小，為單中心、回顧性、非隨機(jī)對(duì)照的觀察性研究，期待在國(guó)內(nèi)舉行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究。