慢性腎臟病十分常見，由于起病隱匿、早期癥狀不明顯，知曉率極低，為7%。主要死因是心血管疾病。慢性腎臟病被認(rèn)作是冠心病的高危因素。高血壓、糖尿病、代謝綜合征已成為慢性腎臟病的重要原因。我國成人高血壓發(fā)病率為18.8%；65歲以上高血壓發(fā)病率為50%；美國70歲以上的高血壓合并慢性腎臟?、笃诩耙陨险呒s30%，冠脈中層厚度增加明顯，斑塊鈣化，左室肥厚與心衰更常見，該病治療與未合并慢性腎臟病的患者相比有區(qū)別而且更復(fù)雜，致殘率、致死率更高，已引起國內(nèi)外有關(guān)學(xué)者的高度重視。

    一、流行病學(xué)

    慢性腎臟病（CKD）內(nèi)涵意義近年變化很大。2005年國際腎臟病學(xué)提高腎臟病整體預(yù)后工作組提出慢性腎病的定義為：①腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3月，伴或不伴有腎小球濾過率下降，腎臟病理學(xué)檢查異常或腎臟損傷（血尿成分或影像學(xué)檢查異常）；②腎小球濾過率≤60 mL/min/1.73m2，有或無腎臟損傷。顯而易見現(xiàn)在的慢性腎臟病不僅包括傳統(tǒng)意義上的慢性腎臟疾病、乙肝等相關(guān)性腎炎、高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等引起的腎損害，還包括隨年齡增長引起的腎小球濾過率下降。CKD分5期，第Ⅰ期：有腎臟損害，GFR正常（≥90 mL/min/1.73m2）；第Ⅱ期：有腎臟損害，GFR輕度下降（60～89 mL/min/1.73m2）；第Ⅲ期：GFR中度下降（30～59 mL/min/1.73m2）；第Ⅳ期：GFR重度下降（15～29 mL/min/1.73m2）；第Ⅴ期：腎衰，GFR＜15 mL/min/1.73m2或行腎臟替代治療者。

    美國20歲以上的慢性腎臟病發(fā)病率為11.1%，其中Ⅰ期為3.3%；Ⅱ期為3%；Ⅲ期為4.3%；Ⅳ期為0.2%；Ⅴ期為0.3%。Kaith等作了5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)Ⅱ期進(jìn)展到腎替代治療為1.1%，死亡19.5%，Ⅲ期發(fā)展到Ⅴ期為1.3%，死亡為24.3%，Ⅳ期進(jìn)展到Ⅴ期的為19.9%，死亡為45.7%，死亡原因主要是心血管疾病；我國北京的調(diào)查發(fā)現(xiàn)40歲以上慢性腎臟病發(fā)病率為9.4%。65歲以上的人群CKDⅢ期以上為26.3%，67%的CKD初診患者血肌酐≥177μmol/L。CKD患者只占醫(yī)療人群2%，治療費用占總額費用的24%，其中肌酐1.8～2.5 ng/dL的患者心血管病死亡率是普通人群15倍以上，尿毒癥患者的心血管死亡率是普通人群35倍以上。

    高血壓是CKD高發(fā)人群，血壓正常高值其終末期腎病發(fā)生率比一般人群高2倍，3級高血壓的終末期腎病的發(fā)病率比正常血壓者高12倍。高血壓患者年齡越大，CKD發(fā)病率越高，70歲以上CKDⅢ期以上發(fā)病率為30%左右，為60～69歲高血壓患者的2.5倍，40～59歲組的20倍，且比同年齡組的非糖尿病非高血壓人群高2～3倍。因此對老年高血壓有無慢性腎臟病應(yīng)特別重視，特別是及早檢查，提高早期診斷率、知曉率和治療率，是延緩CKD進(jìn)展到終末期腎病，減少高致死率、高致殘率的關(guān)鍵。

    二、腎小球濾過率與肌酐

    CKD早期腎小球濾過率會下降，但是血肌酐不能準(zhǔn)確預(yù)計腎小球濾過率，因為血肌酐水平受肌酐生成影響，而肌酐的腎臟排出與年齡、性別、種族等有關(guān)。老年人、女性肌肉總量減少，肌酐生成減少，盡管腎臟排泄受損，血肌酐值可以在正常范圍，如70歲老人血肌酐88.5 mol/L時，其腎小球濾過率是正常值（100 mL/min/1.73m2）的一半，相當(dāng)于青年人177 mmol/L的腎小球濾過率；黑人由于肌肉發(fā)達(dá)，肌酐生成更多，因此在任何水平的GFR均有更高的血肌酐值。有許多血肌酐在正常范圍的患者，特別是老年人，實際上腎小球濾過率已下降、已患慢性腎病，因此檢測腎小球濾過率對早期無癥狀的CKD診斷非常重要。

    測腎小球濾過率有三種方法：一是用ECT，此法費用高，不能在基層運用，二是查血cystatin C，但是，影響它的因素多，其測腎小球濾過率的價值有待進(jìn)一步研究。三是用公式法，有以下兩種：
    1.MDRD（腎臟病飲食研究）公式
    GFR=1.86×（血肌酐）-1.164×[年齡（歲）]－0.203×[0.74（若為女性）
    2.Cockcrft-Gault公式
    GFR=[（140-年齡）×體重×0.85（若為女性）]/[72×血肌酐（mg/dL）
    Cockcroft-Gault公式會低估腎小球濾過率，使用價值不大，MDRD研究測定了大量患者的血肌酐、腎小球濾過率，與公式計算出的腎小球濾過率進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)用此公式測出的相關(guān)性很好，可以提高早期慢性腎臟病的診斷率。為此美國病理學(xué)院和澳大利亞病理學(xué)院提出對慢性腎臟病要列出血肌酐值，同時也應(yīng)寫出腎小球濾過率，特別是GFR＜60 mL/min/1.73 m2者。2006年8月AHA提出，對所有心血管患者都應(yīng)該用兩個檢查來普查有無慢性腎臟?。孩儆肕DRD公式評估腎小球濾過率（Ⅰ類建議，證據(jù)水平B）；②檢查尿白蛋白/肌酐比值。

    三、老年高血壓合并慢性腎病的治療

    老年高血壓一旦合并慢性腎臟病后，其恰當(dāng)?shù)奶幚砼c單純的老年高血壓有區(qū)別而且更復(fù)雜，治療涉及多科：如老年科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、糖尿病科、血液科、骨科等，需相關(guān)科室專家組成一個團(tuán)隊，按患者的危險水平，制定個體化的綜合性治療方案，此方案的能否實施關(guān)鍵在患者的教育及患者對實施此方案的決心，以及醫(yī)務(wù)人員的最佳關(guān)懷，這是臨床上最重要也最易忽視的大問題。

    （一）綜合治療方案包括4大部分：
    1.延緩腎臟病變的進(jìn)展
    ①控制血壓；②使用ACEI；③控制血糖；④限制蛋白的攝入；
    2.預(yù)防并發(fā)癥
    ①貧血；②營養(yǎng)不良；③骨??；④酸中毒；
    3.治療合并癥和可控制的危險因素
    ①心臟病；②血管病；③糖尿??；④血脂紊亂；⑤吸煙；
    4.準(zhǔn)備進(jìn)行腎臟的血液凈化治療

    （二）降壓治療
    高血壓的慢性腎臟病與腎動脈硬化有關(guān)，要有效的控制腎動脈硬化的發(fā)展必須嚴(yán)格控制血壓，UKPDS試驗發(fā)現(xiàn)SBP＞110 mmHg，微血管合并癥逐漸增加，＞125 mmHg心肌梗死的危險持續(xù)增加。要有效控制腎動脈硬化的發(fā)展，平均動脈壓必須控制在100 mmHg以下，BP控制在130/80 mmHg以下，若蛋白質(zhì)＞1 g/d，目標(biāo)血壓必須在125/75 mmHg以下，如果能耐受，宜將收縮壓目標(biāo)降至≤120 mmHg。
    要嚴(yán)格控制高血壓的慢性腎臟病，通常需3種（包括1種利尿劑）或更多的藥物來達(dá)到目標(biāo)血壓。大樣本的臨床試驗中，盡管對藥物進(jìn)行了逐步調(diào)節(jié)、評價依從性和影響血壓的繼發(fā)因素（如同時服用非甾體類抗炎藥，擬交感神經(jīng)藥，草藥補充劑如人參和育享賓等），大約40%的患者SBP＞140 mmHg，10%的患者DBP＞90 mmHg，即抵抗或難治性高血壓，這種情況在中、老年（＞60歲）患者中比年輕的更常見。
    有關(guān)抵抗性高血壓處理的正式研究很少，現(xiàn)有病例資料及經(jīng)驗提示：①認(rèn)真評估患者是否堅持治療；②治療劑量是否充足；③不良生活行為方式是否糾正；④有無其他影響血壓的繼發(fā)性因素，其中藥物方案不佳是多數(shù)抵抗性高血壓的原因。
    有報告認(rèn)為高血壓治療不成功者均存在一定程度的不良生活方式，減重、戒煙、低鹽飲食等每種措施使血壓降低程度不大，但都有臨床意義，如每日輕快步行30～45 min，可使BP降低4～9 mmHg；減少飲酒可使BP降低2～4 mmHg；低鹽可使尿Na排出量降低＜100 mmol/L，使BP降低2～4 mmHg。堅持隨訪提醒制度可促使患者堅持治療，使用復(fù)方制劑可增加患者的依從性及降低某些患者的治療費用。
    藥物治療上，不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合可起協(xié)同作用，由于這類患者常存在容量超負(fù)荷，最重要的手段一般是加用利尿劑或增加利尿劑用量。但是不能間斷用排鈉利尿劑（1次/d），因為可能導(dǎo)致腎素血管緊張素系統(tǒng)的反應(yīng)性鈉貯留造成血壓控制不佳。
    聯(lián)合應(yīng)用各種類型的藥物，其中每一種藥物應(yīng)具備下述一種或多種作用：使容量超負(fù)荷減少（利尿劑或螺內(nèi)脂），使增高的交感神經(jīng)興奮下降（β受體阻滯劑），降低血管阻力（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素－受體阻斷劑抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)），促進(jìn)平滑肌舒張（鈣通道阻滯劑）。ACEI或β受體阻滯劑加利尿劑可能抵銷利尿劑對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。心得安可使腎血流量及腎小球濾過率下降、腎功能紊亂者應(yīng)禁用；利血平長期應(yīng)用可使腎功能紊亂，故不宜使用。
    真正的頑固性高血壓可考慮以下辦法，用以下辦法時，醫(yī)生必須首先考慮聯(lián)合應(yīng)用方案的危險：
    1.雙重利尿劑療法
    即螺內(nèi)酯25～50 mg加雙氫克尿噻12.5～25 mg，如腎小球濾過率＜30～50 mL/min，或肌酐＞1.5 mg/dL加1種髓袢利尿劑如速尿20～80 mg/d或布美他尿（0.5～2 mg/d），此法能使收縮壓降低20～25 mmHg，舒張壓降低10～12 mmHg，血壓下降幅度大于單用一種利尿劑。
    2.雙重鈣通道阻滯劑
    1種二氫吡啶類加1種非二氫吡啶類，此法與單用硝苯地平相比，可使收縮壓降低6 mmHg，舒張壓降低8 mmHg。
    3.1種ACEI與1種ARBs聯(lián)合
    與其中一種相比，可使收縮壓降低5～6 mmHg。
    4.腎血管成形術(shù)
    吸煙的老年高血壓患者中，特別常見的是動脈粥樣硬化性腎病，表現(xiàn)為腹部雜音或低鉀血癥或近期高血壓加重，做腎血管成形術(shù)和置入支架有可能改善血壓。

    （三）慢性腎臟病ACEI的優(yōu)化治療

    許多有關(guān)ACEI與ARBs的大型臨床試驗均證實ACEI及ARBs有腎保護(hù)作用，其作用獨立于降壓之外，特別是在慢性腎病Ⅱ期和Ⅲ期，其作用十分顯著。最近Abbott等做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在美國慢性腎臟?、蚱谂cⅢ期僅有40％的患者使用ACEI。慢性腎臟?、羝谑褂肁CEI僅30％，到腎?、跗谑褂貌坏?5％。使用率低的原因與醫(yī)師擔(dān)心增加危險（尤其是高鉀血癥）與不會有效（如減少腎小球濾過率的下降速度）有關(guān)。另外當(dāng)肌酐≥3 mg/dL（265.2μmol/L）時，由于以往的大型臨床試驗觀察的均是Ⅲ期CKD的患者，許多指南對肌酐≥3 mg/dL （265.2μmol/L）均不推薦使用ACEI。

    對重度慢性腎臟病能否安全應(yīng)用ACEI。我國南方醫(yī)科大學(xué)侯凡凡等做了此項研究，他們觀察224例血肌酐3.1～5 mg/dL的患者，用洛丁新20 mg/d治療，平均3、4年，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使肌酐倍增、終末期腎病或死亡率發(fā)生降低43％，蛋白尿減少52％，腎功能減退速度降低23％，此項突破性的循證醫(yī)學(xué)研究證實了洛丁新對重度腎病患者（GFR 15～29 mL/min/1.73 m2，血肌酐3.1～5.0 mg/dL或265～442μmol/L）有腎保護(hù)作用，并發(fā)現(xiàn)洛丁新對腎衰患者的腎保護(hù)作用獨立于降壓作用之外。該研究未發(fā)生高鉀血癥，其中有以下經(jīng)驗值得借鑒：①洛丁新用量20 mg/d，是慢性腎病最大推薦量的一半，而以往證明ACEI有腎臟保護(hù)作用的研究用的劑量是最大推薦量的15％～25％；②患者基礎(chǔ)蛋白攝入量約0.5 g·kg-1·d-1，鉀攝入量低，其中80％的患者接受了利尿劑治療。利尿劑可將鈉的重吸收部位新移至遠(yuǎn)端腎單位，Na+-K+交換增加，使腎臟排出量增加，從而防止高鉀血癥的發(fā)生。作者建議慢性腎病Ⅲ期到Ⅳ期，并不需要放棄使用ACEI或ARBs治療，否則會加速終末期腎病的發(fā)生。
    其他有證據(jù)支持并可能提高ACEI治療慢性腎臟病的措施如下：
    1.將收縮壓目標(biāo)降至＜120 mmHg （取患者坐位測定值）。
    2.低鹽飲食
    每日鹽攝入量90～120 mmol，約2～3 g鈉。高鹽飲食可降低ACEI或ARBs的抗蛋白尿作用。要達(dá)到低鹽攝入又不影響味覺，應(yīng)給患者準(zhǔn)備1份低鹽飲食（2 g或88 mmol/L），進(jìn)食前在食物表面加鹽，讓鹽在食物表面與味蕾直接接觸，合適配量約為1/3茶匙（28 mmol鈉）。
    3.ACEI與ARBs合用
    Jacobson等用代文與洛丁新合用，雖然降壓療效無進(jìn)一步增加，但是蛋白尿急劇減少，安慰劑為700 mg/24 h，兩藥聯(lián)用為100 mg/24 h。代文或洛丁新單用為250 mg/24 h。Nakao等用科素亞與群多普利聯(lián)用，明顯減少發(fā)展到終末期腎病的危險。以上觀察的對象均是慢性腎臟?、笃冢崾緝伤幝?lián)用可能有益，對慢性腎臟病Ⅳ期這種聯(lián)合是否有利，Wolf等正在研究。
    4.治療慢性腎臟病的合并癥
    可能有助于減慢腎衰的發(fā)展。如ACEI加他汀類，他汀類可增加ACEI的抗蛋白尿作用和腎保護(hù)作用。最近Strazzullo對22個他汀試驗作了薈萃分析，證實他汀類有腎保護(hù)作用外，還能降低收縮壓4～6 mmHg，對舒張壓影響不大。慢性腎臟病約半數(shù)合并貧血，約40％為無癥狀性輕度貧血，9％～10%為嚴(yán)重貧血，均會加重左室肥厚，使心絞痛惡化，誘發(fā)心衰，減少運動耐量、生存質(zhì)量、認(rèn)知功能，促進(jìn)CKD發(fā)展，使死亡成倍增加。貧血主要原因是腎臟促紅細(xì)胞生成素減少、鐵缺失及急慢性炎癥，而導(dǎo)致Hepcidin（一種調(diào)節(jié)鐵吸收和轉(zhuǎn)運的多肽）增加，抑制腸道吸收鐵，同時又減少巨噬細(xì)胞鐵的釋放。由于對無癥狀貧血的危害認(rèn)識不足，美國一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療率僅28.3％。用促紅細(xì)胞生成素加腸道外補充鐵劑，可以減少心血管合并癥，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善生存質(zhì)量，減少輸血，減慢慢性腎臟病的進(jìn)展，降低病死率，減少短期及遠(yuǎn)期的致殘率，使需做透析的時間后延，對終末期腎病能減少再住院率及死亡。對CERA（持續(xù)的促紅素受體興奮劑）的初步觀察發(fā)現(xiàn)其治療慢性腎臟病的貧血有效、安全，且使用更方便。
    5.卡維地洛
    能阻滯β1、β2及α受體，使收縮壓及周圍血管阻力下降，心輸出量正?；蛟黾?，腎灌注壓及GFR正常或增加，對血脂及胰島素抵抗無影響。2006年的GEMINI試驗發(fā)現(xiàn)，它能使收縮壓下降10 mmHg，治療5月，尿白蛋白/肌酐比值明顯下降，而美托洛爾無此作用。