維生素D（VitD）缺乏性佝僂?。╮ickets with nutritional vitamin D deficiency）是兒科常見病。1986年全國佝僂病防止科研協(xié)作組在衛(wèi)計委領(lǐng)導下制定了我國佝僂病早期綜合防止方案，規(guī)范了我國佝僂病防止工作。為更好地認識與處理兒童維生素D（VitD）缺乏性佝僂病預(yù)防、診斷和治療，《中華兒科雜志》編輯委員會于2007年9月邀請中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組、全國佝僂病防止科研協(xié)作組以及國內(nèi)有關(guān)專家對兒童維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的相關(guān)問題進行了討論，對認識、規(guī)范維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的預(yù)防、診斷與治療有很好的指導意義。

    健康人群只要保證攝入適當量的維生素D（VitD），維生素D（VitD）缺乏性佝僂病是完全可以預(yù)防的疾病。因此，世界各國普遍比較重視維生素D（VitD）預(yù)防量的攝入。如2003年美國兒科學會（tlle American Academy of Pediatrics，AAP）發(fā)表新的有關(guān)預(yù)防佝僂病和維生素D（VitD）缺乏的維生素D（VitD）攝入指南中（prevention of rickets and vitmin D deficiency newguidelines for vitamin D intake）仍強調(diào)佝僂病是維生素D（VitD）攝入不當和暴露日光減少所致，應(yīng)預(yù)防為主。基于美國國家科學學會的要求，AAP建議所有純母乳喂養(yǎng)嬰兒2月齡后開始補充維生素D（VitD）至少200 u／d；人工喂養(yǎng)嬰兒、兒童、青少年攝入配方奶量或維生素D（VitD）強化奶迭500 mL／d可滿足維生素D（VitD）需要，否則亦應(yīng)補充維生素D（VitD）至少200 u／d。我國佝僂病防止工作比較強調(diào)診斷與治療，而基層醫(yī)院、甚至大城市醫(yī)院普遍缺乏佝僂病的實驗室診斷方法，佝僂病的診斷多依據(jù)“經(jīng)驗”判斷或推斷，主觀因素較多，對佝僂病防止仍存在一些誤區(qū)。

    一、維生素D（VitD）缺乏性佝僂病不等同于“缺鈣”

    目前尚有一些醫(yī)生在工作中或與家長交待病情時將佝僂病與“缺鈣”等同，以為佝僂病的防止即是“補鈣”，甚至從新生兒期就開始補充鈣劑。維生素D（VitD）缺乏性佝僂病與兒童期鈣營養(yǎng)不足是兩個不同的概念，雖然維生素D（VitD）缺乏性佝僂病涉及鈣磷代謝問題，但絕不能將佝僂病等同于“缺鈣”。維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的本質(zhì)是機體為維持血鈣基本水平，甲狀旁腺代償性功能亢進，導致鈣、磷代謝紊亂的一種全身性慢性營養(yǎng)性疾病。即維生素D（VitD）缺乏性疾病初期的血鈣下降致甲狀旁腺功能代償性亢進，使血鈣恢復正?；蚪咏?，血磷顯著下降，繼而產(chǎn)生特征性的骨骼病變。

    鈣是人體最多的礦物元素，是骨骼的主要構(gòu)成成分。骨組織的正常生長和發(fā)育需要適當?shù)拟}營養(yǎng)，嬰兒和兒童應(yīng)是正鈣平衡，以滿足骨骼的正常生長和維持骨的強度。兒童期鈣營養(yǎng)狀況與成人期骨量峰值有關(guān)，因此兒童期鈣營養(yǎng)不足的后果是成年后（特別是40歲以后）發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨折的危險增加。兒童幄界鈣攝入量很難估計。由于人體有較好的調(diào)節(jié)機制，很難從血鈣水平來判斷鈣營養(yǎng)狀況，出現(xiàn)血鈣降低多為病理性的，或?qū)賹嶒炇覚z測技術(shù)問題；尿鈣受鈣攝入量、蛋白質(zhì)攝入量、尿量及鈣的需要量不同而變化，亦不是評價鈣營養(yǎng)的最佳指標。一般臨床上可通過骨密度含量降低、甲狀旁腺濃度增加間接評價人體的鈣營養(yǎng)狀況。我國營養(yǎng)學會推薦嬰兒每日最佳鈣攝入量為300—400 mg，1歲以后為400—600 mg。含鈣的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中舍鈣豐富，如100 ml配方奶可提供100—120 mg鈣，因此配方奶喂養(yǎng)的兒童只要保證一定的牛奶攝入量、保證膳食營養(yǎng)均衡，即可滿足鈣營養(yǎng)需求，不必另外補鈣。兒童攝入過量的鈣不僅影響食欲，而且有可能影響正常生長發(fā)育。

    二、關(guān)于“晚發(fā)性佝僂病”

    有的年長兒生長過程中出現(xiàn)肢體疼痛，或稱之為“生長痛”。出現(xiàn)生長痛的原因尚不清楚，國內(nèi)有“晚發(fā)性佝僂病”的診斷。國內(nèi)曾經(jīng)有學者對肢體疼痛患兒的血生化、骨x片等進行檢測，結(jié)果并不支持佝僂病的診斷。國內(nèi)外教科書和文獻中亦無“晚發(fā)性佝僂病”的提法。

    “晚發(fā)性佝僂病”提法的本身與佝僂病發(fā)病機理相矛盾，缺乏理論依據(jù)。判斷佝僂病的要點是有無維生素D（VitD）缺乏的高危因素。皮膚的光照合成不足，機體缺乏維生素D（VitD）；母親妊娠后期維生素D（VitD）營養(yǎng)不足（母親嚴重營養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉）；早產(chǎn)、雙胎使胎兒體內(nèi)貯存不足，出生后又不能適當補充維生素D（VitD）是維生素D（VitD）缺乏的高危因素。只要有高危因素，任何年齡均可發(fā)生維生素D（VitD）缺乏，不是維生素D（VitD）缺乏的“晚發(fā)”階段。但不同年齡維生素D（VitD）缺乏表現(xiàn)不同，診斷不同。如佝僂病是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全，主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼，多為嬰幼兒。成熟骨則表現(xiàn)礦化不全，即骨質(zhì)軟化癥（osteomalacia），或骨質(zhì)疏松癥。生長快、戶外活動少的嬰幼兒（特別是小嬰兒）是發(fā)生營養(yǎng)性維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的高危人群。青春期青少年的骨骼生長為第二個高峰期，需要充足的維生素D（VitD），特別是有活性的1，25一（OH）：D。然而，一般青春期青少年戶外活動多，皮膚的光照可合成充足的維生素D（VitD），夏、秋季體內(nèi)可將維生素D（VitD）貯存在脂肪組織以維持冬、春季骨骼生長的需要；此期如維生素D（VitD）貯存不足，成年后可發(fā)生骨質(zhì)疏松。

    三、診斷維生素D（VitD）缺乏性佝僂病要高度重視鑒別診斷

    臨床上常有將某些疾病與維生素D（VitD）缺乏性佝僂病相重疊的癥狀、體征，甚至有些正常的生理現(xiàn)象誤診為維生素D（VitD）缺乏性佝僂病，造成擴大診斷、藥物過量，甚至錯誤用藥。

    1.非特異性的神經(jīng)、精神癥狀或體征只能作為診斷參考依據(jù)：非特異性的神經(jīng)精神癥狀或體征判斷有一定主觀性，易于與正常生理性或其他原因所致癥狀或體征混淆。維生素D（VitD）缺乏性佝僂病早期血鈣降低可產(chǎn)生一些非特異性的神經(jīng)精神癥狀，如夜啼、激惹、出汗等。但這些癥狀可能與兒童生長狀態(tài)、氣質(zhì)、睡眠狀態(tài)紊亂、腸絞痛、腸套疊、食物過敏等相關(guān)，二者不易鑒別。因此，這些非特異性的神經(jīng)精神癥狀或體征只能作為早期診斷的參考依據(jù)。

    2.其他非特異性體征的鑒別診斷：如萌牙延遲（晚于13月齡）可見于甲狀腺功能減低癥、顱鎖骨發(fā)育不良、局部機械阻礙等疾病；前囟晚閉（正常嬰幼兒前囟4～26個月閉合，遲于3歲閉合為前囟晚閑）可見于甲狀腺功能減低癥、顱骨、鎖骨發(fā)育不良、黏多糖病、軟骨營養(yǎng)不良等疾病；下肢成角（或下肢彎曲）也可見于正常嬰幼兒，如生理性彎曲和正常的姿勢變化、對稱性足尖向內(nèi)外等，多于3-4歲后自然矯正；漏斗胸多為先天性，常常與某些綜合征有關(guān)，如Noonan綜合征、Ma疏綜合征等。

    3.骨骼體征不能代替病因診斷依據(jù)：臨床上有某些疾病與維生素D（VitD）缺乏性佝僂病有相同的骨骼體征，治療不同，預(yù)后亦不相同。“佝僂”意為駝背、腿彎，涉及多種疾病，如低血磷抗生素D佝僂病、遠端腎小管性酸中毒…、維生素D（VitD）依賴性佝僂病、腎性佝僂病，以及兒童患慢性腹瀉或肝膽、胰腺疾病，或長期服用某些藥物（如抗癲癰藥）影響維生素D（VitD）在體內(nèi)的吸收、代謝、羥化可出現(xiàn)與維生素D（VitD）缺乏性佝僂病有相同的骨骼體征。

    兒童的發(fā)病年齡、疾病的嚴重程度以及現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展可幫助醫(yī)生提高維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的診斷與鑒別診斷能力，臨床醫(yī)生（尤其是基層醫(yī)院兒科醫(yī)生）一定要高度重視相關(guān)的鑒別診斷，避免因誤診、漏診延誤患兒的治療時機。

    四、骨堿性磷酸酶定性測定與佝僂病診斷

    因骨堿性磷酸酶的定性測定方法操作簡便、易于推廣，近15年來基層醫(yī)生普遍采用骨堿性磷酸酶的定性測定結(jié)果作為診斷維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的實驗室依據(jù)。但文獻或教科書并未將骨堿性磷酸酶的定性測定結(jié)果用于維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的診斷。臨床工作中骨堿性磷酸酶的定性測定結(jié)果穩(wěn)定性較差，經(jīng)常遇到與臨床診斷不符合的情況。僅用骨堿性磷酸酶一項指標難以幫助診斷疾病。

    目前骨的生長發(fā)育評價有骨與軟骨轉(zhuǎn)換標志、骨形成標志和骨吸收標志等生化標志；但各種骨代謝生化標志并不能提供疾病病因的診斷依據(jù)，而只是對骨代謝水平判斷。其中骨堿性磷酸酶是成熟成骨細胞的重要表面標志，代表成骨細胞的活性，也是骨形成的標志；廣泛分布于人體的骨、肝、腸、胎盤等組織中，肝臟和骨骼是主要來源。即任何影響成骨細胞功能的生理狀況或疾病時骨堿性磷酸酶都會發(fā)生變化。

    妊娠婦女、骨折愈合期、骨軟化癥、佝僂病、骨細胞癌、骨質(zhì)疏松、肝膿腫、肝結(jié)核、肝硬化、白血病、甲狀腺機能亢進時，血清堿性磷酸酶亦可升高，應(yīng)加以鑒別。如維生素D（VitD）缺乏時甲狀旁腺功能代償性亢進，骨基質(zhì)不能正常礦化，成骨細胞代償增生，堿性磷酸酶分泌增加，可結(jié)合其他生化指標變化診斷維生素D（VitD）缺乏性佝僂??；生長激素治療矮小兒童時，生長速度與骨堿性磷酸酶水平相關(guān)，治療開始3個月內(nèi)骨堿性磷酸酶水平可幫助篩查生長激素治療無反應(yīng)的兒童，以避免長期無效治療。目前公認的診斷維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的金標準是血生化、長骨x線攝片。

    五、應(yīng)用大劑量維生素D（VitD）應(yīng)慎重

    大劑量維生素D（VitD）應(yīng)用的常規(guī)化可發(fā)生維生素D（VitD）過量或中毒，嚴重損害兒童健康，且療效與劑量并不呈相關(guān)關(guān)系（既不縮短療程，且與臨床分期無關(guān)）。臨床尚缺乏可靠的指標檢測大劑量應(yīng)用維生素D（VitD）后血維生素D（VitD）代謝產(chǎn)物濃度，難以評價維生素D（VitD）毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠期后果。已有學者證實生理量的維生素D（VitD）（400 u）對活動性佝僂病亦可有治療效果，臨床上也可見佝僂病患兒經(jīng)夏季日光照射自愈的情況。因此，佝僂病的防止關(guān)鍵是預(yù)防，保證兒童獲得適當量的維生素D（VitD），而不應(yīng)盲目給予大劑量維生素D（VitD）治療，更不可應(yīng)用大劑量維生素D（VitD）用于預(yù)防。

    總之，維生素D（VitD）缺乏性佝僂病是可預(yù)防的疾病，診斷除考慮高危因素外，必須結(jié)合實驗室檢查，不能單純依靠臨床表現(xiàn)；要高度重視維生素D（VitD）缺乏性佝僂病與其他疾病的鑒別診斷，避免擴大診斷與誤診、漏診。