研究：腎細(xì)胞癌（RCC）術(shù)后隨訪，即使嚴(yán)格遵守2014 NCCN和AUA指南隨訪時(shí)間，約1/3的RCC復(fù)發(fā)被遺漏11月17日在線發(fā)表于J Clin Oncol的美國(guó)梅奧診所（Mayo Clinc）回顧性研究現(xiàn)實(shí)，腎細(xì)胞癌（RCC）術(shù)后隨訪，即使嚴(yán)格遵守2014 NCCN和AUA指南隨訪時(shí)間，約1/3的RCC復(fù)發(fā)被遺漏。

    該研究中位隨訪時(shí)間為9年，共1088例（29.8%）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其中，依照2013 NCCN指南、2014 NCCN指南以及AUA指南推薦檢測(cè)到的復(fù)發(fā)患者分別為390例（35.9%）、742例（68.2%）和728例（66.9%）。在這些方案的指導(dǎo)下，大量腹部復(fù)發(fā)和低危（pT1NX-0）患者的復(fù)發(fā)被漏掉。

    為了“捕捉”到95%的復(fù)發(fā)，低危-部分腎切除、低危-根治性腎切除以及中/高危（pT2——4NX-0/pT任何N1）患者的隨訪時(shí)間分別需要15年、21年和14年，而對(duì)于低危-部分腎切除患者而言，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)9856.82美元。（編譯許景紅）同期述評(píng)：討論延長(zhǎng)隨訪前應(yīng)明確其對(duì)生存的影響來自美國(guó)北卡羅來納州大學(xué)的史密斯（Angela B. Smith）和米洛斯基（Matthew I.Milowsky）指出，對(duì)于RCC的隨訪和治療，指南仍面臨挑戰(zhàn)，當(dāng)前在腫瘤與泌尿外科學(xué)界還未達(dá)成一致的意見。許多癌種在確定性治療（definitive therapy）后的最佳隨訪實(shí)踐還缺乏1級(jí)證據(jù)的支持。但是，“在沒有明確的證據(jù)顯示隨訪與生存和生活質(zhì)量的相關(guān)性之前，不應(yīng)擴(kuò)展隨訪指南的使用并產(chǎn)生額外的醫(yī)療費(fèi)用。”

    北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科虞巍：指南推薦只是基本要求，制定隨訪策略應(yīng)個(gè)體化RCC是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，RCC手術(shù)治療技術(shù)和療效獲得極大進(jìn)步。但正如本研究所闡述的那樣，還有相當(dāng)一部分患者的腫瘤會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，RCC在手術(shù)治療后，如何隨訪是臨床上極為關(guān)切的問題。

    本研究回顧分析了Mayo Clinic單中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)在RCC術(shù)后隨訪方面的經(jīng)驗(yàn)，指出目前的AUA指南和NCCN指南隨訪策略具有不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)部分腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這一結(jié)論，我們需要慎重看待。

    首先，AUA 指南和NCCN指南的推薦意見建立在對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況的回顧性研究基礎(chǔ)之上，這些研究的手術(shù)方式與現(xiàn)在臨床實(shí)踐并不完全一致，患者術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況也略有不同，基于這些研究的推薦意見只是一個(gè)最基本的隨訪要求，并沒有經(jīng)過前瞻性研究證實(shí)。指南的制定者對(duì)這種情況具有非常清晰的認(rèn)識(shí)，同時(shí)在指南中明確指出，在這些最基本的隨訪要求基礎(chǔ)之上，需要醫(yī)生針對(duì)患者具體情況來制定相應(yīng)的隨訪方案。其次，該中心的隨訪密度、內(nèi)容和時(shí)間顯著高于AUA指南和NCCN指南中的規(guī)定，這必然導(dǎo)致更多的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移被發(fā)現(xiàn)。需要指出的是，對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，長(zhǎng)期頻繁行放射線檢查，應(yīng)警惕放射線對(duì)患者的傷害以及考慮患者過高的醫(yī)療花費(fèi)。

    AUA指南和NCCN指南的隨訪建議主要是基于患者腫瘤的臨床分期和手術(shù)方式而制定。但大量研究研究顯示，很多因素都能影響RCC術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。一方面，腎腫瘤的特點(diǎn)，如腫瘤的臨床分期、分級(jí)和病理類型、腫瘤組織病理特點(diǎn)（是否存在上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化、腫瘤有無壞死、肉瘤樣變）以及腫瘤中一些分子[如哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號(hào)通路]的表達(dá)情況等因素會(huì)直接影響患者的預(yù)后，影響復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間和部位；另一方面，腎腫瘤治療選擇的方式和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)會(huì)直接影響預(yù)后，正如本研究中顯示的那樣，腎部分切除術(shù)的腹部復(fù)發(fā)率要高于腎根治性切除術(shù)，術(shù)后對(duì)于腹部的隨訪應(yīng)予以重視。以上這些因素都對(duì)選擇隨訪策略具有至關(guān)重要的影響，隨訪策略的制定也需要醫(yī)生依據(jù)患者腫瘤特點(diǎn)和手術(shù)治療的情況個(gè)體化。