病例

    患者男性，56歲，因在一項(xiàng)戒煙臨床試驗(yàn)入組體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高而前來(lái)就診。20多年來(lái)從未就診，患者自己沒有察覺血壓升高。無(wú)病史和用藥史，有早發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病家族史（其父親和哥哥）。BMI為31 kg/m2，5次測(cè)量平均血壓168/96 mmHg。你告訴患者其患有高血壓并建議藥物治療。你的習(xí)慣方案是使用雙氫克尿噻/氨苯蝶啶，但因全國(guó)藥品短缺，近期沒有該復(fù)方制劑可用。你已經(jīng)為許多患者開具了2種不同藥物處方，但該患者詢問(wèn)他是否一開始就必須服用2種藥物。于是，你決定在有把握回答該問(wèn)題之前，檢索有關(guān)支持二聯(lián)療法的文獻(xiàn)。

    問(wèn)題

    高血壓患者初始治療，二聯(lián)療法血壓控制長(zhǎng)期效果是否優(yōu)于單藥治療？

    檢索

    訪問(wèn)PubMed頁(yè)面，輸入“高血壓”和“聯(lián)合藥物治療”，并限定范圍為“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。

    證據(jù)

    “聯(lián)合治療作為新確診高血壓患者的初始治療”

    設(shè)計(jì)：利用2002~2007年心血管研究網(wǎng)絡(luò)（CVRN）高血壓患者登記庫(kù)資料進(jìn)行隊(duì)列研究。CVRN是由美國(guó)衛(wèi)生研究院（NIH）資助的研究機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，包括明尼蘇達(dá)州健康伙伴醫(yī)療機(jī)構(gòu)（HealthPartners）、科羅拉多州凱撒醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser Permanente）和北加州凱撒醫(yī)療集團(tuán)的所有成年高血壓患者。

    受試者：登記庫(kù)納入的患者至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：連續(xù)2次測(cè)量收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP） ≥90 mmHg，或是在存在糖尿?。―M）或慢性腎病（CKD）的情況下，血壓≥130/80 mmHg； 2次不同日期的高血壓診斷代碼記錄；1次高血壓診斷代碼+1次抗高血壓藥處方；1次測(cè)量血壓升高+1次高血壓診斷代碼記錄。本研究納入161,585例初始藥物治療的新確診高血壓患者。聯(lián)合降壓治療定義為新發(fā)高血壓患者應(yīng)用2種抗高血壓藥物作為初始治療。

    預(yù)后：12個(gè)月BP控制為主要觀察指標(biāo)，BP>140/90 mmHg（DM 或 CKD患者BP>130/80 mmHg）則認(rèn)為BP未能控制，有12個(gè)月時(shí) BP數(shù)據(jù)記錄的受試者占77%。根據(jù)患者不同血壓分期進(jìn)行分析， 1期是指SBP為 140～159 mmHg 或DBP為 90～99 mmHg， 2期是指SBP為 160 mmHg或DBP為100 mmHg。

    結(jié)果：接受聯(lián)合治療的2期高血壓患者多于1期高血壓患者，接受2種藥物治療的患者比例由2002年的22%上升至2007年的45%。2種常用的聯(lián)合用藥共占聯(lián)合治療的90%：噻嗪類/保鉀利尿劑占48%，噻嗪類/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）占41%。不常見的聯(lián)合用藥包括噻嗪類/β阻斷劑（5%）、ACEI/β阻斷劑（3%）、ACEI/袢利尿劑（0.54%）、噻嗪類/鈣通道阻滯劑（CCB） （0.56%）、ACEI/CCB（0.17%）以及噻嗪類/血管緊張素受體阻斷劑（ARB） （0.14%）。12個(gè)月時(shí)，應(yīng)用2種藥物（復(fù)方制劑或2種單藥）作為初始治療的患者血壓控制幾率高于單藥治療（OR:1.16，95%CI:1.12~1.20），噻嗪類/ACEI治療血壓控制幾率也優(yōu)于單藥治療（OR:1.25，95%CI:1.10~1.31），兩組患者用藥依從性未見顯著差異。聯(lián)合治療患者極少增加抗高血壓藥物種類，但劑量調(diào)整次數(shù)未見差異。

    評(píng)論

    該項(xiàng)完成良好的大規(guī)模研究為新發(fā)高血壓患者的有效治療提供了重要信息，研究結(jié)果支持應(yīng)用2種藥物作為高血壓初始治療的處方習(xí)慣，最常用聯(lián)合用藥（噻嗪類/保鉀利尿劑和噻嗪類/ACEI）的非專利藥物均已上市，可開具復(fù)方制劑或2種單藥。

    臨床決策

    鑒于患者更愿意使用1種藥物，而你建議使用雙氫克尿噻/賴諾普利復(fù)方制劑，因此應(yīng)與患者討論用藥選擇。隨訪監(jiān)測(cè)血壓控制情況，并在2周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行肌酐和血鉀檢查。

    原文地址：http://portal.elseviermed.cn/107/8325/