心臟超聲示左心室中度向心性增厚，EF值50%，右心室輕度擴(kuò)大伴室壁運(yùn)動(dòng)不良，游離壁增厚。雙心房增大明顯。置換瓣膜位置固定，伴5mmHg的平均跨瓣壓（正常）及少量二尖瓣反流。主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，上腔靜脈擴(kuò)張，無(wú)搏動(dòng)，輕-中度肺動(dòng)脈高壓。

    點(diǎn)評(píng)：患者臨床和心臟超聲表現(xiàn)強(qiáng)烈提示為浸潤(rùn)性心肌病。無(wú)伴難治性高血壓病和主動(dòng)脈狹窄的左室向心性肥厚，其病因多不僅為心室肥厚，尤其是同時(shí)伴有右心室增厚時(shí)。盡管心電圖電壓標(biāo)準(zhǔn)敏感性不高，低電位不常見(jiàn)于真正的左室肥厚。心肌淀粉樣變的患者無(wú)左心室擴(kuò)大，多伴嚴(yán)重充血性心力衰竭，且常有雙房增大。肺動(dòng)脈高壓可能由于左心壓力增高引起。射血分?jǐn)?shù)處于正常下限，符合射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭表現(xiàn)。在房顫及二尖瓣置換術(shù)后的患者，難以評(píng)估其舒張功能。限制性心包炎可以解釋其雙側(cè)心衰，但心室增厚不符合。浸潤(rùn)性心肌病可能性很大，而淀粉樣變是最常見(jiàn)病因。可考慮停用***治療，因?yàn)?**與淀粉樣小纖維的結(jié)合認(rèn)為可增加藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)。而測(cè)量血清***濃度價(jià)值不大，因?yàn)槠渑c中毒相關(guān)性差。

    心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)后降支慢性閉塞，側(cè)支循環(huán)良好，余血管彌漫無(wú)閉塞。同步左右心壓力測(cè)量提示雙心室充盈壓升高，右房壓力驟降，雙側(cè)舒張壓接近相等，左右心壓力與呼吸變化一致。

    點(diǎn)評(píng)：多種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可幫助鑒別限制性和縮窄性病變，雖有爭(zhēng)議，但認(rèn)為心室間依存關(guān)系的價(jià)值最大。縮窄性病變中，吸氣時(shí)右心容量增加而左心容量減少（心室間依存關(guān)系），這種現(xiàn)象由于病理性心包順應(yīng)性下降導(dǎo)致的物理學(xué)限制所致，表現(xiàn)為心室收縮壓不一致。最終，左右心室收縮壓隨呼吸相不同而變化。反之，限制性心肌病多表現(xiàn)為收縮壓一致（如左右心壓力與呼吸相變化一致）。

    本例患者符合限制性心肌病表現(xiàn)，淀粉樣變可能性大。由于無(wú)其他臟器累及的臨床表現(xiàn)，心導(dǎo)管檢查時(shí)需行右心室活檢。盡管脂肪墊（fat-pad biopsy）活檢創(chuàng)傷小，但在心臟累及的患者中，其敏感性遠(yuǎn)低于心室活檢。

    右心室心肌活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積（硫酸阿爾新藍(lán)和剛果紅染色陽(yáng)性），無(wú)心肌炎、肉芽腫或鐵沉積表現(xiàn)。甲狀腺運(yùn)載蛋白的免疫過(guò)氧化物酶染色結(jié)果陰性。未行其他類(lèi)型淀粉樣變?nèi)旧?/strong>

    點(diǎn)評(píng)：心肌染色甲狀腺運(yùn)載蛋白陽(yáng)性提示甲狀腺運(yùn)載蛋白導(dǎo)致的淀粉樣變（多為老年性淀粉樣變）；然而，免疫過(guò)氧化物酶染色技術(shù)要求高，且假陽(yáng)性多見(jiàn)。淀粉樣變包括多個(gè)亞型，各亞型的預(yù)后和治療各不相同，因此需明確診斷。老年性淀粉樣變進(jìn)展緩慢，而輕鏈淀粉樣變進(jìn)展迅速甚至致死，但對(duì)化療敏感甚至可能治愈。為明確淀粉樣變類(lèi)型，需行一系列染色檢查，包括κ和λ輕鏈、甲狀腺運(yùn)載蛋白和AA淀粉樣變。其他檢查必須行血清和尿免疫固定電泳排除血漿細(xì)胞惡性增生，行血清游離輕鏈檢測(cè)量化循環(huán)中的游離輕鏈。骨髓活檢也需考慮，尤其是本患者出現(xiàn)全血減少。

    血清免疫固定電泳發(fā)現(xiàn)單克隆IgG λ高峰。血清游離輕鏈測(cè)定提示λ輕鏈顯著升高伴κ/λ比值降低。骨髓活檢提示低細(xì)胞增生，漿細(xì)胞單個(gè)或散在聚集，占總細(xì)胞的20-30%。免疫過(guò)氧化物酶染色提示單類(lèi)型的胞漿免疫球蛋白λ輕鏈和IgG重鏈過(guò)度表達(dá)，而κ輕鏈或IgA、IgD，IgM反應(yīng)低。上述發(fā)現(xiàn)提示為漿細(xì)胞惡性增生病。

    點(diǎn)評(píng)：骨髓標(biāo)本的檢查未能解釋患者全血細(xì)胞減少的原因。克隆性增加的輕鏈未達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但符合輕鏈淀粉樣變（AL）患者的表現(xiàn)。盡管血清免疫固定電泳變化可簡(jiǎn)單的歸為不明原因的單克隆丙種球蛋白病，但是仍需考慮其游離λ輕鏈的升高?；颊呋顧z標(biāo)本淀粉樣物質(zhì)檢測(cè)陽(yáng)性，且AL淀粉樣變性診斷一致，需重新審視之前的甲狀腺運(yùn)載蛋白相關(guān)老年性心臟淀粉樣變的診斷。為確定淀粉樣變性類(lèi)型，需行全部的組織染色，如果之前剩余心臟活檢樣本不足，需在容易獲取的位置重復(fù)活檢。

    使用免疫金標(biāo)記電子顯微鏡對(duì)皮下脂肪樣本及剩余心肌活檢樣本進(jìn)行多種抗體檢查，包括抗甲狀腺運(yùn)載蛋白、κ和λ輕鏈等。上述樣本均顯示抗λ輕鏈染色陽(yáng)性，而κ輕鏈和甲狀腺運(yùn)載蛋白陰性，支持AL淀粉樣變性的診斷。之前心肌活檢樣本染色陽(yáng)性可認(rèn)為假陽(yáng)性且染色項(xiàng)目不足。再次詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體振動(dòng)覺(jué)喪失，考慮為輕度感覺(jué)神經(jīng)變性，可見(jiàn)于AL淀粉樣變性患者。

    雖然予積極的利尿治療，患者病情迅速惡化。使用改進(jìn)后的**和馬法蘭聯(lián)合方案治療，患者于3周后猝死，未行尸體解剖。

    【評(píng)論】

    患者老年，除心臟外無(wú)明顯其它臟器累及的表現(xiàn)，因此老年性淀粉樣變性是最可能的臨床診斷。鑒別診斷包括AL淀粉樣變性和晚發(fā)家族型淀粉樣變性。

    老年性淀粉樣變性特點(diǎn)為：野生型的甲狀腺運(yùn)載蛋白在心肌沉積，起病隱匿，老年人多見(jiàn)，通常累及心臟（不累及腕管）。AL淀粉樣變性為漿細(xì)胞惡性增生病，由單克隆的免疫球蛋白輕鏈形成淀粉樣-纖維前體所致。累及多系統(tǒng)包括中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和肝臟等。本例中，患者明確診斷后才發(fā)現(xiàn)輕度的感覺(jué)系統(tǒng)神經(jīng)變性。50%患者有心臟受累，預(yù)后差，如無(wú)治療約6月生存期。家族型淀粉樣變性多有甲狀腺運(yùn)載蛋白突變，見(jiàn)于中年患者，常有多臟器受累。盡管心臟超聲常見(jiàn)心臟受累改變，但臨床心力衰竭較老年性淀粉樣變和AL淀粉樣變性少見(jiàn)。由于輕鏈的直接心肌毒性，AL淀粉樣變性心臟病變進(jìn)展迅速。

    化療可能治愈或延長(zhǎng)AL淀粉樣變性患者的生命。一組使用大劑量化療和自體干細(xì)胞移植的患者中，治療相關(guān)的100天內(nèi)死亡率高達(dá)13%，但約75%患者存活一年，40%患者有完全血液血反應(yīng)。無(wú)心臟累及患者的中位生存率為6.4年，心臟累及患者則為1.6年。50%患者不適合大劑量化療和干細(xì)胞移植治療，有報(bào)道稱(chēng)此類(lèi)患者使用大劑量**和馬法蘭治療有50%改善率和33%的完全緩解率。家族型淀粉樣變性患者治療可選用肝移植，可治愈此病。目前，尚無(wú)任何治療可延長(zhǎng)老年性淀粉樣變性的生存。

    盡管該患者年齡和臨床表現(xiàn)符合老年性心臟淀粉樣變性，但該病例啟示我們：臨床上看起來(lái)像不等于準(zhǔn)確一致的診斷！本例中以輕鏈單克隆蛋白的發(fā)現(xiàn)為標(biāo)志，輔以更加仔細(xì)的體格檢查而明確診斷。如果一開(kāi)始即行全面的組織染色檢查，可更早診斷且避免二次活檢。該本例提示我們，找到一個(gè)可以解釋各種表現(xiàn)的診斷是不夠的。作為臨床醫(yī)師，我們不能滿(mǎn)足于最可能的診斷，我們必須作出正確的診斷。