二、癱瘓的定位診斷

    癱瘓是指肌肉的收縮無力至完全不能。根據其無力程度分為不完全性癱瘓，（輕癱、肌力檢查為1-4度）和完全性癱瘓（肌力為0度）兩種。產生癱瘓的原因有三種：

    （一）神經原性癱瘓：根據運動通路受損的部位又分為：

    1.上運動神經元性癱瘓：皮質運動區(qū)至支配脊髓前角的錐體束發(fā)生病變所產生的癱瘓。特點是：①癱瘓范圍較廣泛。②由于錐體束損害后牽張反射的釋放，癱瘓肢體上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增高，稱為痙攣性癱。但急性期（休克期）肌張力低下，呈弛緩性癱。③正常受抑制的腱反射被釋放，出現腱反射亢進。④正常被抑制的原始反射又復出現，即病理反射陽性。⑤除久病后癱瘓肢體呈廢用性萎縮外，無肌肉萎縮。⑥電檢測無變性反應。皮質運動區(qū)損害引起的癱瘓雖也屬上運動神經元生癱瘓但臨床表現多不全同（詳見后文）。

    2.下運動神經元性癱瘓：脊髓前角、前根、神經叢及周圍神經損害后引起的癱瘓，其特點是：①癱瘓多較局限。②由于牽張反射弧的中斷引起癱瘓肢體肌張力減低，呈現弛緩性癱瘓。③反射弧傳出通路的損害導致腱反射減低或消失。④不出現病理反射。⑤因運動神經興奮傳導障礙至一部分肌纖維廢用，加之末梢部位的乙酰膽堿釋放減少，致使交感神經營養(yǎng)作用減弱，肌肉萎縮明顯。⑥電檢測呈變性反應。

    （二）肌原性癱瘓：

    肌肉本身或神經肌接頭部位病變所引起的癱瘓。

    （三）功能性癱瘓：

    為癔癥引起的癱瘓，詳見精神病學。

    癱瘓的定位可根據臨床上肢體癱瘓的部位和范圍，按單癱、雙下肢癱、偏癱和四肢癱分別進行定位診斷如下：

    （一）單癱（指一個肢體或一個肢體的某一部分的癱瘓）的定位診斷：

    1.大腦皮質運動區(qū)（前中央回）損害：司掌軀體各部位運動的錐體細胞，在前中央回呈特殊的倒入狀排列，故其下部病變出現對側上肢上運動神經元性癱瘓，如病變在優(yōu)勢半球累及額下回后部Broca區(qū)時，還可伴有運動性失語。上部病變出現對側下肢上運動神經元性癱瘓。病變如局限于皮質時，癱瘓始終為弛緩性，與一般上運動神經元性癱瘓后期為痙攣性者不同。當病變引起**癥狀時，癱肢還可出現局限性運動性癲癇發(fā)作而無明顯癱瘓。多見于腫瘤、血管病和外傷等。

    2.脊髓半橫貫性病變：①胸段病變：因同側皮質脊髓束受損，引起同側下肢上運動神經元性癱瘓：病變同時累及后索及脊髓丘腦束，分別引起損害水平以下同側感覺和對側痛溫覺減退，稱為“脊髓半橫貫綜合征”（Brown-Sequard綜合征）。②腰段病變：損及同側脊髓前角，出現病變側下肢運動神經元性癱瘓，常伴有下肢放射性痛和感覺減退等馬尾癥狀，以上均多見于脊髓壓迫病的早期。

    3.脊髓前角病變：頸膨大（頸5-胸1）支配上肢的肌肉運動，腰膨大（腰2-骶2）支配下肢的肌肉運動，上述部位病變可分別引起上、下肢部分肌肉下運動神經元性癱瘓，并因**作用，伴有癱肌的肌纖維震顫。病變如僅限于前角時，無感覺障礙，多見于脊髓前角灰質炎等。伴淺感覺分離則見脊髓空洞等。

    4.脊神經前根病變：所產生的癱瘓與前角損害者相同，但肌纖維震顫較粗大，稱肌纖維束性震顫，此外病變常同時累及鄰近的后根，故多伴有相應的根性分布的感覺障礙，如上下肢的放射性疼痛，淺感覺的減退、喪失呀過敏等。多見于神經根炎，增生性脊柱炎，早期椎管內占位性病變。

    5.神經叢損害：近端損害同相應的脊神經前根損害的癥狀，遠端者則表現為其組成的有關神經干損害癥狀。以臂叢近端病變?yōu)槔孩俦蹍采细尚蛽p害（上臂從癱瘓，Erb-Du-chenne癱瘓）：為頸5-6神經根受損，表現上肢近端和肩胛帶肌肉癱瘓、萎縮、上肢不能上舉、屈肘和外旋。二頭肌腱反射和橈骨膜反射消失，上肢撓側放射性疼痛和感覺障礙，前臂肌肉和手部功能正常。多見于外傷、產傷等。②臂叢下干型（下臂叢癱瘓，Klumpke-Dejerine癱瘓）為頸7-胸1神經根受損表現，肌肉癱瘓和萎縮以上肢遠端包括手部為主，尺側有放射性疼痛和感覺障礙，可有Horner征。多見于肺尖腫瘤、鎖骨骨折、頸肋等。

    6.神經干病變：神經干為混合神經，損害后除引起該神經支配的肢體部分肌肉的下運動神經元性癱瘓外，并有相應區(qū)域內的感覺和植物神經障礙，后者如皮膚發(fā)涼、紫紺、指（趾）甲脆變或呈現溝狀，嚴重時皮膚出現難愈的潰瘍等。以下介紹常見的神經干損害：①撓神經損害：撓神經主要支配上肢伸肌肌群，損害后突出表現為手腕下垂，腕及手指不能伸直，感覺障礙僅見于拇、食指背側小三角區(qū)。高位損害時則上肢伸肌全癱瘓，前臂撓側感覺亦受累。多見于外傷和壓迫性病變，少數也見于鉛、砷及酒精中毒。②尺神經損害：尺神經主要支配尺側腕，指屈肌和骨間肌，損害后表現為掌屈力弱，小指活動和拇指內收不能，各指分開、拼攏不能，骨間肌、小魚際肌萎縮而呈爪狀。③正中神經損害：尺神經主要支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指對掌等肌肉，損害后出現前臂旋前困難，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，魚際肌明顯萎縮形成“猿手”，伴第一至三指及無名指的撓側感覺減退，早期可有灼性神經痛。外傷及壓迫性病多見。腕部操作時主要表現為拇指運動障礙，見于腕管綜合征。④坐骨神經干損害：坐骨神經主要支配股后側肌群和小腿肌肉，損傷后的主要特點有：沿坐骨神經走行（從臀部向股后、小腿后外側）的放散性疼痛，股后側肌群、小腿和足部肌力減退肌肉萎縮，致屈膝及伸屈足困難。小腿外側痛覺減退，牽拉坐骨神經時出現疼痛，故Kernig征Laseque征等陽性。多見于炎癥、梨狀肌綜合征等。⑤腓總神經損傷：腓總神經支配下肢的腓骨肌及脛骨前肌群，損傷后出現足下垂（致行走呈跨閾步態(tài)），足、趾不能背屈，足不能轉向外側，小腿前外側肌肉萎縮，小腿前外側及足背皮膚感覺障礙。常見于外傷。

    （二）雙下肢癱瘓的定位診斷

    1.雙側旁中央小葉病變：雙下肢上運動神經元性癱瘓，但多呈弛緩性，可有雙下肢運動性癲癇發(fā)作，并有失抑制性高張力型膀胱障礙。見于該部位占位性病變及上矢狀竇病變。

    2.脊髓病變：

    （1）脊髓橫貫性損害：損害平面所支配的肌肉因前角受損，呈現下運動神經元性癱瘓，損害平面以下肢體因皮質脊髓束受損，呈現上運動神經元性癱瘓（脊髓休克期可為弛緩性癱）；損害平面以下所有深淺感覺減退或消失；括約肌障礙因脊髓損害水平不同而異，骶髓以上急性病變的休克期，表現為失張力性膀胱，但休克期過后，如膀胱反射弧的功能恢復，可逐漸轉變?yōu)榉瓷湫园螂祝送鈸p害平面以下尚有泌汗、皮膚營養(yǎng)及血管舒縮障礙。多見于脊髓壓迫性病變、急性脊髓炎及脊髓餐傷。胸、腰階段損害的具體表現如下：①胸段（胸髓2-12）：雙下肢呈上運動神經癱瘓，病灶水平以下的全部感覺缺失，大、小便障礙，受損髓節(jié)支配的軀干部位常有神經根性痛或束帶感。②腰膨大（腰髓1-骶髓2）：雙下肢呈下運動神經元性癱瘓，下肢及會**全部感覺喪失，大小便障礙，伴有下腰或（和）下肢的神經根性痛。

    （2）脊髓其它損害：①腰膨大部的兩側脊髓前角損害：出現雙下肢下運動神經元性癱瘓而不伴有感覺和括約肌障礙，偶見于脊髓前角灰質炎。②胸髓兩側側索損害：引起雙下肢上運動神經元性癱瘓而無其它脊髓橫貫損害癥狀，見于脊髓壓迫病的早期和原發(fā)性側索硬化癥。③胸髓兩側側索和后索損害：雙下肢上運動神經元性癱瘓，伴有深感覺喪失和感覺性共濟失調，肌張力和腱反射改變視側索和后索何者損害為主而定，如當后索損害為主時下肢肌張力減退，腱反射消失。見于營養(yǎng)代謝障礙引起的后側索硬化綜合征和Friedrich型家庭遺傳性共濟失調癥。

    3.雙側腰骶神經根病變：雙下肢呈現下運動神經元性癱瘓，伴有下肢放射性疼痛和根性分布的淺感覺障礙，因骶神經根受損，出現失張力性膀胱。見于脊髓蛛網膜，中央型椎間盤突出及脊髓膜炎等。

    （三）偏癱的定位診斷

    1.大腦皮質損害：大腦廣泛性損害累及整個中央前回時，可引起對側中樞性偏癱及面、舌癱，可伴對側肢體局限性運動性癲癇發(fā)作。優(yōu)勢半球病變時，并伴有運動性失語，累及后中央后回時常有皮質覺障礙。多見于腦膜炎。

    2.內囊病變：由于錐體束、丘腦皮質束及視放射均在內囊通過，因此內囊損害后除出現病灶對側中樞性偏癱及面、舌癱外，可伴有對側偏身感覺障礙以及對側同向偏盲，即“三偏綜合征”。常見于腦血管病變和腫瘤等。

    3.半卵園中心病變：由于上、下行的感覺和運動通路及其支配顏面和上、下肢的纖維在此呈扇形分散排列，病變常使各種纖維受損程度不同，因此偏癱常表現為上下肢和顏面受累程度不同，運動與感覺障礙的輕重也不相平行。多見于顱內腫瘤及血管病變。

    4.腦干病變：因腦干病變損害所在平面同側的顱神經運動核和髓內的核下纖維，以及未交叉到對側去的皮質脊髓束，而出現病灶同側顱神經的周圍性癱瘓，對側肢體上運動神經元性癱瘓，稱為交叉性癱瘓。多見于腦干腫瘤、炎癥及血管病變。不同損害平面其表現也各異。如：①中腦病變：病灶側動眼神經麻痹、對側中樞性面、舌癱及肢體癱瘓（Weber綜合征）。②橋腦病變：病灶同側外展神經及面神經麻痹、對側中樞性舌癱及肢體癱瘓（Millard Gubler綜合征）。③延髓病變：病灶同側球麻痹或舌下神經麻痹，對側肢體癱瘓。

    5.脊髓病變：見于頸髓半橫貫性損害。高頸段病變表現為病灶同側上、下肢上運動神經元癱瘓，頸膨大病變則表現為病灶側上肢下運動神經元性癱瘓，下肢上運動神經元性癱瘓，同時伴有病灶側損害水平以下深感覺障礙，對側痛溫覺障礙（脊髓半切綜合征，Brown-Sequard綜合征）。

    （四）四肢癱的定位診斷

    1.大腦皮質和皮質下廣泛病變：雙側中樞性面、舌癱、四肢上運動神經元性癱瘓，同時因雙側皮質腦干束受損而有吞咽和構音障礙等假性球麻痹癥狀，因皮質感覺區(qū)病變而有皮質性感覺障礙，并有失語和癲癇大發(fā)作等。見于腦膜腦炎。內囊雙側病變除雙側偏癱和軀體感覺障礙外有強迫性哭、笑等精神癥狀。多見于先后兩次發(fā)作的腦血管病。

    2.腦干雙側病變：雙側偏癱伴感覺障礙外，并有雙側損害水平的顱神經麻痹。見于腦干腫瘤、腦干腦炎等。

    以上病變如僅侵及雙側錐體束，表現為雙側肢體上運動神經元性癱瘓伴有假性球麻痹而無感覺障礙。見于原發(fā)性側索硬化癥。

    3.頸髓雙側病變：

    （1）頸髓橫貫性損害：①高頸段病變：四肢上運動神經元性癱瘓，病灶水平以下全部感覺喪失，大小便障礙，可能出現膈肌麻痹或**癥狀（呼吸困難或呃逆），以及后頸部向枕部放散的神經根性疼痛。②頸膨大部病變：雙上肢下運動神經元性癱瘓、雙下肢上運動神經元性癱瘓、病變水平以下全部感覺缺失、大小便障礙、常伴有霍納（Horner）征（頸髓1側角受損）、并可有向上肢放射的神經根性疼痛。

    （2）其它脊髓損害：①頸髓側索雙側損害：四肢上運動神經元性癱瘓，不伴感覺障礙，極少數病人可有括約肌障礙。見于原發(fā)性側索硬化癥。②雙側頸髓前角及側索損害，因損及頸膨大前角細胞而呈現上肢下運動神經元性癱瘓；下肢則因側索受損而呈現上運動神經元性癱瘓。見于肌萎縮側索硬化癥。③脊髓雙側前角病變：四肢呈現下運動神經元性癱瘓，無感覺及膀胱障礙。見于進行性脊肌萎縮癥。

    4.周圍神經損害：四肢呈下運動神經元性癱瘓，伴有套式感覺障礙。見于格林-巴利（Guillain-Barre綜合癥）。

    5.肌原性癱瘓：四肢呈現弛緩性癱瘓，無感覺障礙。見于周期性麻痹、重癥肌無力、癌性肌病、多發(fā)性肌炎等。

    （三）感覺障礙的定位診斷：