急性有機(jī)磷中毒反跳原因分析

    有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒急性癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情再次惡化、甚至死亡稱反跳，多發(fā)生在急性中毒后的2～8天。現(xiàn)對(duì)原因分析如下。殘留毒物繼續(xù)吸收：就診過(guò)遲或不恰當(dāng)、不徹底的洗胃及導(dǎo)瀉致胃腸殘留毒物繼續(xù)吸收?？诜^(guò)12小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間胃粘膜皺襞角殘留有機(jī)磷；48小時(shí)洗胃液中及3天后患者嘔吐物仍有大蒜氣味。有機(jī)磷的肝內(nèi)氧化：氧化后毒性增加300～600倍。對(duì)硫磷氧化為***毒性增加300倍；氧化樂(lè)果毒性比樂(lè)果高300倍以上。氧化產(chǎn)物隨膽汁儲(chǔ)于膽囊，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，開(kāi)始進(jìn)食或神經(jīng)反射**膽囊收縮，毒物排入十二指腸致再吸收中毒。誤判阿托品化：阿托品用量不足、減量太快，停藥過(guò)早，膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用不當(dāng)，大量膽堿酯酶處于磷酰化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而老化。大量輸入葡萄糖：合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來(lái)源于線粒體內(nèi)的內(nèi)酮酸氧化脫羧，輸入糖后體內(nèi)合成乙酰膽減增加。輸入量大，有活性的膽堿酯酶及阿托品被稀釋。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)觀察病情，充分認(rèn)識(shí)反跳的先兆癥狀和體征，以便及時(shí)救治。

    有機(jī)磷中毒反跳的早期干預(yù)

    重度有機(jī)磷中毒因病情危重，搶救中極易發(fā)生反跳，突發(fā)性強(qiáng)，死亡率高，是臨床搶救失敗的重要原因。因此，早期識(shí)別反跳現(xiàn)象，進(jìn)一步探討干預(yù)措施，促使患者順利康復(fù)，是臨床的一個(gè)重要任務(wù)。

    反跳表現(xiàn)：多汗、肺音及肌顫；面色發(fā)紺、呼吸微弱、胸悶、意識(shí)障礙；在意識(shí)清醒狀態(tài)下突發(fā)呼吸心跳停止。病人ＣＨＥ持續(xù)不升。

    有機(jī)磷中毒反跳是導(dǎo)致治療失敗的重要原因　多在經(jīng)搶救癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，突發(fā)反跳，病情惡化，甚至死亡。防止的關(guān)鍵在于識(shí)別反跳的早期征象，針對(duì)性早期防范。

    如何早期發(fā)現(xiàn)反跳我們認(rèn)為應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

    （1）密切觀察病情變化，特別是易于反跳的第3～5ｄ，隨時(shí)調(diào)整用藥，個(gè)體化用藥。（2）設(shè)計(jì)具體的觀察指標(biāo)，如Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ、意識(shí)、瞳孔、面色、皮膚、肺羅音、ＣＨＥ等。（3）當(dāng)病人出現(xiàn)下列現(xiàn)象提示反跳：意識(shí)障礙加重，精神萎靡，瞳孔變小，血壓升高，皮膚及腋窩微汗，流涎，肌顫，面色由紅變白，發(fā)紺，兩肺干羅音，惡心嘔吐，軟弱無(wú)力，納差腹痛，ＣＨＥ持續(xù)不升或升高又降。發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)處理。

    樹(shù)立預(yù)防為主的思想，早期干預(yù)中毒反跳

    我們的體會(huì)是：（1）及時(shí)有效清除毒素是關(guān)鍵措施，因有機(jī)磷毒物極易附著胃腸粘膜，持續(xù)吸收加重中毒，最好保留胃管，間斷洗胃2～3ｄ，同時(shí)重視皮膚清洗。（2）促使毒物排出：血液凈化可有效清除毒物及雜質(zhì)；尿少時(shí)適當(dāng)應(yīng)用速尿；應(yīng)用肝泰樂(lè)有利肝臟解毒，疏肝利膽藥物可促使排毒，但同時(shí)應(yīng)配合吸附劑如愛(ài)西特和思密達(dá)。（3）解毒藥不能突然銳減，并給足量復(fù)能劑。阿托品應(yīng)個(gè)體化應(yīng)用，綜合掌握阿托品化指標(biāo)，阿托品化后先減量，如果指標(biāo)仍很明顯再延長(zhǎng)時(shí)間。解毒劑的維持量及時(shí)間應(yīng)以無(wú)毒蕈堿樣癥狀及ＣＨＥ正常為標(biāo)準(zhǔn)。（4）積極恢復(fù)酶活性。ＣＨＥ活力是病情好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)，有人提出該酶活性常與臨床不符。應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察酶活性，穩(wěn)定上升示預(yù)后良好，如一過(guò)回升后持續(xù)下降應(yīng)積極處理，必要時(shí)輸鮮血或換血。（5）飲食應(yīng)少量多次，流質(zhì)，避免含毒膽汁一次大量排入腸道。（6）治療應(yīng)限制葡萄糖及能量制劑輸入。