對于黃體酮，我們情有獨鐘已久，似乎從參加工作，師傅帶入開始，就一直用到現(xiàn)在，早孕，陰道少許出血或者僅有小腹疼痛，好吧，來一組黃體酮或口服或肌注或陰道置藥，死馬活馬先上了再說。雖然已經有很多觀點指出這個東西其實對于大多數(shù)早期自然流產來說，沒有什么用，但是它不但深入患者心，也在很多醫(yī)者心中根深蒂固，先兆流產用藥必殺技。我們先來看看一個先兆流產的保胎病例：

孕婦基本情況：32歲，職業(yè)農民。

病史：10月28日因陣發(fā)性下腹部脹痛1天，門診擬“早孕，先兆流產”入院。平素月經周期正常，此次末次月經2018年8月22日，10月25日尿早孕試紙檢測確診妊娠，10月27日下午無明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，呈陣發(fā)性，偶有腰酸，無陰道流血等其他癥狀，休息后下腹脹痛無明顯緩解，但也未加重。停經后無有毒物質、放射線接觸史，停經約6周后有明顯惡心、反胃等早孕反應，無嘔吐癥狀，仍能正常進食。既往無傳染病史及外傷手術史，孕2產1，2005年足月分娩1女孩，2017年IVF妊娠5周稽留流產1次。生活無不良嗜好。無家族遺傳病史。

查體：T36.4℃，P74次/分，R20次/分，BP110/78mmHg，身高155cm，體重51kg，下腹部無壓痛及反跳痛，外陰有少許色黃分泌物附著，外陰輕度充血潮紅，無異物生長，陰道內分泌物色黃，量稍多，質粘，無臭味，宮頸柱狀上皮外翻，宮口已產型，宮口無擴張，未見有出血。未做雙合診。

輔助檢查：10月26日門診

B超：宮內早孕，孕齡約8周邊；子宮肌壁稍低回聲團（小肌瘤？），宮頸納囊；

血檢：雌二醇2417.1pmol/l，孕酮85.70nmol/L，血HCG130871.0mIU/mL；

血型：A型，RH陽性；

白帶常規(guī)：清潔度Ⅲ，白色念珠菌+，WBC+++；

尿常規(guī)：白細胞+1；

入院診斷：1、先兆流產2、孕3產1孕9周+4天。

診治經過：

入院后完善檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質、G6PD、凝血四項、甲功五項、乙肝兩對半，艾滋病，梅毒、丙肝抗體均無異常。心電圖無異常。

治療方法：即予維生素E丸100mg，2次/天、黃體酮膠囊口服200mg,1次/天，及黃體酮注射液20mg肌注，1次/天，孕康口服液20ml，3次/天，進行保胎治療。至10月30日腹痛腹脹感消退，無陰道流血。繼續(xù)用藥，至11月01日查雌二醇2265.9pmol/l，孕酮118.07nmol/L，血HCG110980mIU/mL。2018-11-05查雌二醇2795.1pmol/l，孕酮109.84nmol/L，血HCG97973.0mIU/mL；B超示：子宮增大，輪廓清，于宮體前壁探及兩個稍低回聲團，較大約1.0x0.7cm,邊界尚清，尚規(guī)整，內回聲欠均，余肌壁回聲欠均，宮內探及孕囊，大小約5.4x3.5x2.4cm,囊內探及胚胎，頭臀長約2.3cm,有心管搏動。宮頸探及數(shù)個無回聲區(qū)，較大約0.5x0.4cm,邊界清，規(guī)整，后方回聲增強。雙側附件回聲未見明顯異常。提示：1、宮內早孕，孕齡約9周。治療后已無腹痛腹脹，無陰道流血等癥狀，予出院。

這個病例的特點：

1、既往月經正常的，僅有小腹脹痛，陣發(fā)性，不劇，無陰道流血。

2、B超檢查宮內胎兒孕周大小與停經時間相符。有肌壁間小的肌瘤，兩次B超結果均未提示有宮內積血異常。

3、孕酮和HCG查了三次，孕酮值按日期順序10-28~11-01~11-05分別為85.70、118.07、109.84nmol/L，血HCG入院時130871.0mIU/mL，然后兩次復查為漸降。

4、治療：不但口服了黃體酮膠囊，還注射了黃體酮注射液。

看完了病例，你有什么感想？弄明白為什么要用黃體酮“保胎”沒有，還口服+注射雙管齊下來的？血孕酮值有異常嗎？孕酮值為什么是有波動的？HCG為什么下降了？

就此病例，我們要弄明白以下情況：

1、先兆流產的定義：先兆流產指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血,常為暗紅色或血性白帶,無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數(shù)相符。根據這個定義，判斷一下這個病例是否已經完全具備診斷“先兆流產”的條件。還要思考一下是否有陣發(fā)性的小腹微脹痛就能診斷先兆流產。

2、胚胎著床后31%發(fā)生自然流產，而自然流產發(fā)生的原因中，胚胎因素中的胚胎或胎兒染色體異常是早期流產最常見的原因，約占50%~60%。如果是這方面的原因，那就意味著不管是用黃體酮還是其他什么神藥，都不能阻止自然流產的發(fā)生，也就保不了胎。

3、患者就診時孕9周左右的時間，這個時候是人絨毛膜促性腺激素的峰值階段，峰值后檢測，hCG就表現(xiàn)為漸降的一個情況。

4、治療方面：對于先兆流產，建議是適當休息，禁性生活。黃體功能不全者可肌內注射黃體酮，或者口服孕激素制劑。需要注意“黃體功能不全”才是使用黃體酮的指征。

這一例患者有沒有黃體功能不全的證據呢？

似乎是找不到充足的證據來判斷有黃體功能不足。孕酮在體內是呈脈沖式分泌，血孕酮的測定值波動程度很大，對臨床的指導意義不大。也就是說在孕早期通過檢測孕酮值來進行診斷先兆流產是沒有指導意義的。一般在妊娠早期孕酮的水平在79.25~92.76nmol/L范圍內提示宮內妊娠存活，妊娠8~10周后胎盤合體滋養(yǎng)細胞是產生孕酮的主要來源，妊娠9~12周血孕酮約120nmol/L,但是有10%的正常妊娠婦女血清孕酮值是低于79.25nmol/L的。所以本例孕婦入院時孕酮85.70nmol/L，也不能判斷是異常的低值。所以可以說是沒有診斷黃體功能不全的證據，也就沒有充足的使用黃體酮治療的證據。雖然入院后兩次檢測孕酮是處于上升狀態(tài)，但是胎兒存活發(fā)育狀態(tài)下，就算不用黃體酮，孕酮也可以處于上升狀態(tài)的。

有研究認為在習慣性流產的先兆流產患者的治療中使用黃體酮可以減少流產發(fā)生率，此例患者無習慣性流產史，也不是高齡孕婦，所以用黃體酮的證據也不充分。

根據這些情況，筆者認為這個病例中使用黃體酮是沒有足夠的依據的，做為醫(yī)生的你又是怎么看的呢？

參考資料：

1.《婦產科學》第9版
2.《實用不孕不育診斷與治療》 陳建明主編