手足口?。╤and-foot-mouthdisease，HFMD)是由多種腸道病毒弓丨起的常見傳染病，多發(fā)于學齡前兒童，尤其是3歲以下年齡組發(fā)病率最高。患兒及隱性感染者均為傳染源，可通過消化道、呼吸道及密切接觸等途徑傳播。大多數(shù)患兒臨床癥狀輕微，表現(xiàn)發(fā)熱，手掌、足掌及臀部出現(xiàn)丘疹和皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)皰疹和/或潰瘍，少數(shù)患兒可并發(fā)嚴重的中樞神經(jīng)損害，預后不良，甚至死亡。我院兒科于2009年1月一2011年10月收治手足口病并發(fā)病毒性腦炎48例，現(xiàn)將其臨床資料回顧性分析如下。

    病人資料：48例手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒，均符合衛(wèi)計委制定的《手足口病診療指南》（2008版），男29例，女19例。發(fā)病年齡8個月~6歲。

   主要表現(xiàn)為：（1)發(fā)熱：48例患兒均有發(fā)熱，多在皮疹皰疹出現(xiàn)前1~2d發(fā)熱，持續(xù)3~8(4.6±1.1)d，熱型不規(guī)則。其中體溫實38℃6例、38~39℃24例、39℃18例。（2)皮疹皰疹：手部皮疹皰疹45例，多在手掌、手指屈側(cè)，為紅色小丘疹和紅色小皰疹；足部皮疹皰疹42例，多在足掌、足趾屈側(cè)，為紅色小丘疹和紅色小皰疹；口腔黏膜皰疹潰瘍48例，多在軟腭、硬腭、舌尖、頰黏膜上、懸雍垂及咽后壁，為紅色小皰疹和小潰瘍；臀部皮瘆皰疹39例，多發(fā)生在肛周、骶部皮膚，為紅色小丘疹和紅色小皰疹。（3)神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡28例，嗜睡13例，嘔吐332例，頭痛31例，易驚16例，陣發(fā)性煩躁8例，四肢抖動13例，意識模糊、譫語4例，抽搐9例，昏迷3例，腦膜刺激征陽性22例。（4)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)癥狀：咳嗽19例，呼吸淺促17例，肺部聞及痰鳴音或濕性啰音10例，心動過速例，血壓增高4例，面色蒼白9例，口唇紫紺5例。1.3輔助檢查

    主要檢查：白細胞總數(shù)增高29例、正?；⒔档?例，中性粒細胞增高31例，淋巴細胞增高8例，紅細胞及血小板均正常。血糖增高22例，心肌酶增高9例：主要是CK-MB、CK、LDH增高，肌鈣蛋白均正常。腦脊液均為無色透明，壓力增高43例；細胞數(shù)正常9例、增高339例（其中32例以單核細胞增高為主、7例以多核細胞增高為主）；蛋白、糖及氯化物均正常。腸道病毒71型（EV71)感染39例，柯薩奇病毒A組W型(CoxA16)感染5例，未檢測出病原體者4例。1.3.2影像學檢查：腦電圖正常8例，輕度異常例，中度異常11例，重度異常3例，均為慢波改變。顱腦CT檢查48例均無異常。X線胸片：雙肺紋理增粗W例，肺部有斑片狀陰影5。

    給予的治療方法：（1)一般治療》口腔及皮膚護理;驚厥、抽搐患兒給予地西泮、苯巴比妥、10%水合氯醛等鎮(zhèn)靜；高熱患兒給予藥物及物理降溫。（2)抗感染：利巴韋林10~15mg/kg-1/d-1，分2次靜脈滴注，療程7d;合并細菌感染或病情嚴重需要預防使用抗菌藥物時，合理選擇使用抗生素。（3)脫水降顱壓：入院后即給予20%甘露醇0.5~1.0g氫g，20~30min快速靜脈注射，每4~8h1次，根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況先減藥物劑量后減用藥次數(shù)，療程4~6d;病情嚴重、顱內(nèi)高壓明顯的患兒加用呋塞米1~2mg/kg靜脈注射、人血白蛋白0.4gAg靜脈滴注。（4)糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍20mg/kg/d-靜脈滴注，3d后根據(jù)病情減量，如病情明顯好轉(zhuǎn)，直接減至小劑量2mg/kg/d，維持3d停藥；如病情好轉(zhuǎn)不明顯或仍較嚴重，減至10mg/kg/d,3d后再減至5mg/kg/d維持3d停藥。（5)靜脈用丙種球蛋白靜脈滴注，連用2d。（6)抑制胃酸分泌：西咪替丁10~15mg/kg/d靜脈滴注，連用3~5d。并發(fā)呼吸衰竭者及早氣管插管，應用呼吸機行機械通氣。 恢復期用腦細胞營養(yǎng)藥物。

   效果：轉(zhuǎn)歸并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫4例、中樞性呼吸衰竭3例，均為EV71感染，均早期氣管插管使用呼吸機行機械通氣，其中1例中樞性呼吸衰竭患兒入院后21h死亡，其余6例機械通氣平均3.5d后順利撤機。47例患兒經(jīng)治療，體溫恢復正常，皮疹消退，血常規(guī)及血液生化恢復正常，呼吸系統(tǒng)癥狀體征消失，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀基本消失(5例患兒走路不穩(wěn)，出院1個月后隨訪均恢復正常），住院時間10~20(13.8±1.5)d。隨訪1~3個月，患兒出院后一般情況良好，無后遺癥發(fā)生。

    總結(jié)：
    小兒手足口病是一種由病毒弓丨起的出疹性急性傳染病，1957年首先在新西蘭發(fā)現(xiàn)，近年來在世界各地呈逐漸增多趨勢[4]。最早發(fā)現(xiàn)該病的病原體是CoxA16，以后發(fā)現(xiàn)柯薩奇病毒A組4型、5型、9型、10型，B組2型和5型等腸道病毒也可引起本病。自1969年首次分離到EV71病毒以來，人們逐漸認識到EV71病毒是手足口病的主要病原體。從臨床癥狀上很難區(qū)分是何種病毒感染，相對而言，CoxAW引起的手足口病，輕型病例多，預后好，以散發(fā)為主；EV71引起的手足口病皮疹少且不典型，但病情兇險，并發(fā)癥多，易并發(fā)病毒性腦炎、神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭，病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)可致患兒死亡。對此類患兒要保持高度警惕，目前EV71是弓丨起手足口病死亡的主要病原體。

    手足口病是一種病毒感染性疾病，目前尚無特效抗病毒藥物。手足口病并發(fā)病毒性腦炎時，以綜合治療為主，包括抗感染、對癥支持治療，保護重要臟器功能，防止并發(fā)癥等。主要治療體會：(1)脫水降顱壓：使用甘露醇，必要時加用白蛋白、呋塞米聯(lián)合治療，確保在短時間內(nèi)將顱內(nèi)壓降至合理水平，減輕腦水腫、高顱壓對機體的危害。（2)糖皮質(zhì)激素沖擊治療:有助于抑制炎性反應，降低微血管通透性，減輕脫髓鞘病變組織的炎性反應和水腫；穩(wěn)定細胞膜，并恢復泵功能，保護腦細胞，改善神經(jīng)功能；防止或減弱自由基弓丨起的脂質(zhì)過氧化反應，降低脂質(zhì)過氧化物的含量，減輕細胞膜和微血管的損傷[8];多數(shù)專家認為糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫。（3)丙種球蛋白沖擊治療：丙種球蛋白含有廣譜抗病毒、細菌和其他病原體的IgG抗體，能封閉抗原，阻止病毒在體內(nèi)的復制，刺激機體產(chǎn)生相應的抗體，中和病毒抗原及其釋放的有害物質(zhì)，阻止或減輕病毒對機體的侵襲作用；丙種球蛋白還具有調(diào)節(jié)免疫細胞的功能，阻斷引起神經(jīng)細胞損傷的免疫反應，保護腦細胞，促進腦功能恢復；丙種球蛋白還可提供中和抗體及受調(diào)理作用的抗體，具有明顯免疫防護及抗感染功能。(4)機械通氣：神經(jīng)源性肺水腫是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損致突發(fā)性顱內(nèi)壓增高引起的急性肺水腫，起病急，病情重，治療困難，病死率高達90%；識別神經(jīng)源性肺水腫的早期表現(xiàn)，積極行機械通氣，尤其是呼氣末正壓通氣（PEEP)可減少肺部滲出，阻止肺水腫及肺出血發(fā)展，改善肺通氣和肺換氣，提高血氧飽和度，對改善病'清、降低病死率至關(guān)重要[2]。

    綜上所述，手足口病并發(fā)病毒性腦炎多發(fā)生在3歲以下兒童，其臨床表現(xiàn)不典型，小兒缺乏表達能力，需要嚴密觀察患兒的臨床癥狀、體征，及時完善相關(guān)檢查?？偨Y(jié)診療重點為：(1)早期發(fā)現(xiàn)、早期積極治療，對預后至關(guān)重要；（2)并發(fā)病毒性腦炎患兒給予大劑量糖皮質(zhì)激素、靜脈用丙種球蛋白沖擊治療以及脫水降顱壓；（3)機械通氣的指征應放寬。

    河南省安陽市第三人民醫(yī)院兒科 王梅琴