心血管病是當(dāng)今威脅女性生命和健康的主要疾病。中國的女性死因排序中，因心臟病死亡已超過了腦卒中和腫瘤，成為首位死亡原因。多年以來，女性的心血管病的研究和預(yù)防工作一直受到相對(duì)的忽視。男性冠心病患者的病死率已呈下降趨勢，但根據(jù)最近美國CDC的資料，在729,000例心臟性死亡者中，女性的猝死率從1989年的38%升至1999年的47%，女性在到達(dá)醫(yī)院前猝死者多于男性（52%比42%）。雖然從總體上講，男性猝死者較多，但女性的猝死發(fā)生率的逐漸升高的趨勢值得關(guān)注。造成這一現(xiàn)象的主要原因是，早期的一些研究，包括一些臨床試驗(yàn)的研究人群常常只包括男性，其結(jié)論卻作為證據(jù)寫入指南，用于指導(dǎo)男女兩性人群的心血管病的臨床診治，而這些標(biāo)準(zhǔn)是否適合女性一直缺少系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。在過去的一段時(shí)間內(nèi)，人們對(duì)不同性別的冠心病的癥狀、病理生理、治療、臨床預(yù)后的認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變。了解這些進(jìn)展有助于臨床醫(yī)生的日常工作，積累經(jīng)驗(yàn)，并開展相關(guān)的科研工作。

    一、女性冠心病患者有何特點(diǎn)？

    以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，除老年女性外，各個(gè)年齡段的女性人群冠心病的發(fā)病率均低于同年齡段的男性人群。但有研究對(duì)這一問題作出了新的解釋，即女性冠心病的發(fā)病率低是因?yàn)閷?duì)女性的慢性冠性病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的漏診率高。

    女性冠心病患者被漏診的原因包括兩個(gè)方面。其一是女性冠心病患者的臨床癥狀常不典型。慢性心絞痛女性患者心絞痛閾值變化范圍個(gè)體差別大，患者的胸痛雖然持續(xù)時(shí)間較長，但程度較輕，且疼痛范圍分布小。接受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的女性患者的陽性率低于男性患者，冠心病外科研究組（Coronary Artery Surgery Study, CASS）研究還發(fā)現(xiàn)女性患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的假陽性率是男性的4.5倍。

    對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），男性患者常以胸痛為主要癥狀，而女性患者主訴多為背痛和大汗癥狀，而彌散性胸痛較少。男性 AMI患者多表現(xiàn)為壓榨性胸痛，女性則主訴氣短、極度疲乏，伴或不伴有典型的胸痛包括腹部、頸部和肩部疼痛以及惡心。同時(shí)，無癥狀A(yù)MI和有癥狀A(yù)MI漏診的患者中女性占較大的比例，根據(jù)最新的心肌梗死診斷和治療指南，正確診斷為AMI的女性患者比男性患者少40%。無癥狀或癥狀不典型AMI患者的預(yù)后與典型癥狀的AMI患者相似。

    另一個(gè)原因是有心絞痛或胸痛癥狀的女性患者冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示的冠狀動(dòng)脈異常率往往低于具有相同癥狀的男性患者。根據(jù)女性缺血性綜合征評(píng)價(jià)研究（Women's Ischemic Syndrome Evaluation, WISE）的結(jié)果，有近60%因胸痛或無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血證據(jù)而接受冠狀動(dòng)脈造影的女性患者不存在有限制血流的冠狀動(dòng)脈的狹窄，早期的CASS研究的結(jié)果也類似。而WISE的亞組研究顯示，所謂冠狀動(dòng)脈造影正常的女性患者經(jīng)血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查發(fā)現(xiàn)約80%冠狀動(dòng)脈存在斑塊病變，并且大多數(shù)為多發(fā)性病灶。長期以來，冠狀動(dòng)脈造影一直被視為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。但其由于僅能觀察冠狀動(dòng)脈的管腔大小存在一定的局限性，而IVUS檢查則能發(fā)現(xiàn)血管壁的多發(fā)性粥樣硬化病變。所以，當(dāng)冠狀動(dòng)脈僅有輕度的病變而未出現(xiàn)明顯的狹窄病變時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影難以評(píng)估，這可能是造成女性冠心病患者漏診的一個(gè)重要原因。另一個(gè)需要說明的問題是，若以冠狀動(dòng)脈造影作為確診冠心病的證據(jù)，則可能會(huì)有很大的一部分女性患者被漏診，若此時(shí)患者的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陽性則可能被誤判為假陽性。因此，以冠狀動(dòng)脈造影作為診斷冠心病的方法不科學(xué)，女性負(fù)荷試驗(yàn)的假陽性率高的節(jié)律也需要重新審視。

    因此，由于女性患者的癥狀不典型和冠狀動(dòng)脈造影中明顯的阻塞性血管病變的發(fā)生率低，對(duì)女性冠心病的診治存在互相矛盾的兩個(gè)方面，一方面是對(duì)女性冠心病和ACS的誤診率高。Shaw等認(rèn)為，用現(xiàn)行的根據(jù)典型癥狀來診斷冠心病的方法將造成65%的冠心病女性患者漏診。另一方面是不適當(dāng)?shù)倪^度應(yīng)用了冠狀動(dòng)脈造影。冠脈造影沒有發(fā)現(xiàn)有明顯冠脈病變的女性患者癥狀持續(xù)存在或惡化，檢查發(fā)現(xiàn)這些癥狀仍為缺血引起，對(duì)生活質(zhì)量的影響非常大，最重要的是，4～5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，這些患者的心血管不良事件的發(fā)生率高。

    二、如何解釋缺血癥狀的性別差異？

    傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)于心絞痛的解釋是冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致血流量和心肌耗氧量的不平衡。而近期的研究顯示，非阻塞性但不穩(wěn)定的小斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是患者發(fā)生ACS最重要的機(jī)制。如前所述，冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)有明顯阻塞性病變的女性患者通過IVUS發(fā)現(xiàn)有較多的冠狀動(dòng)脈斑塊，這可能是這部分患者預(yù)后較差的原因之一；另外，這些斑塊雖無血流動(dòng)力學(xué)意義，但這些患者可在負(fù)荷試驗(yàn)中表現(xiàn)出缺血的證據(jù)，如ST段壓低、心肌灌注缺損或心室壁運(yùn)動(dòng)異常，推測此時(shí)的心肌缺血可能由冠狀動(dòng)脈痙攣或微血管的內(nèi)皮功能失調(diào)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備降低，也有可能為心肌代謝異常引起。女性微血管結(jié)構(gòu)的損害與冠心病的關(guān)系較為密切。女性視網(wǎng)膜動(dòng)脈的情況能夠預(yù)測其預(yù)后，但未見男性有這種預(yù)測作用。內(nèi)皮功能失調(diào)也有重要的作用，一項(xiàng)入選400例絕經(jīng)后高血壓女性患者的研究表明，經(jīng)血流介導(dǎo)的血管舒張?jiān)黾?0%可使冠心病事件下降7.3倍。微冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮功能失調(diào)心肌灌注異常，引起缺血癥狀，表現(xiàn)為胸痛的癥狀不嚴(yán)重，范圍較廣但持續(xù)時(shí)間長，不會(huì)導(dǎo)致大面積的心肌壞死，符合女性的缺血癥狀。也有研究證實(shí)女性的冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力低于男性。

    一部分冠狀動(dòng)脈造影正常但持續(xù)有胸痛癥狀的女性患者找不到缺血的證據(jù)，可能沒有心肌缺血，此時(shí)的胸痛只是患者的主觀感覺。此時(shí)的胸痛有可能為精神方面的原因，如焦慮或驚恐發(fā)作使患者感到疼痛或其他感覺異常。

    三、重視女性心臟病診治的研究

    女性心臟病的這些問題可歸結(jié)于早期以男性為主的臨床試驗(yàn)的結(jié)論卻用于指導(dǎo)男女兩性人群心血管病的臨床診治，忽視了各種心臟病的病理、生理的性別差異，以及男女的社會(huì)角色的不同對(duì)疾病診治的影響，沒有認(rèn)識(shí)到男女患者臨床表現(xiàn)的差異，某些標(biāo)準(zhǔn)可能不適合女性，不但導(dǎo)致了女性心臟病的預(yù)后較差，而且為社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。如在美國每年進(jìn)行約 80萬次心導(dǎo)管檢查中，女性占 40%。但女性患者中可能有48%冠狀動(dòng)脈造影正常，這部分費(fèi)用約為 2.8億美元。這還未包括冠狀動(dòng)脈造影正常的女性患者癥狀持續(xù)并逐漸加重，并且在5年后可能發(fā)生心血管事件的費(fèi)用。所以，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防與診斷措施將有效降低女性冠心病患者給社會(huì)帶來的負(fù)擔(dān)。

    因此，我們必須提高醫(yī)生和公眾對(duì)女性心臟病診治的認(rèn)識(shí)與關(guān)注。在臨床實(shí)踐中對(duì)女性心臟病的診治和研究中需要注意以下幾個(gè)問題：

    （1）理解女性冠心病患者的癥狀描述的復(fù)雜性，不同性別可能存在不同的癥狀。在臨床上應(yīng)注意觀察和積累女性缺血性心臟病的特點(diǎn)，以及與男性的差異，系統(tǒng)有序地對(duì)這種差異予以歸納總結(jié)，重視此方面的臨床科研工作。

    （2）避免有創(chuàng)檢查的過度應(yīng)用，根據(jù)國外和國內(nèi)的資料，沒有危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)期前的女性患者冠脈造影發(fā)現(xiàn)有影響血液動(dòng)力學(xué)的病變的可能性極低。注意綜合評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果，識(shí)別高危人群進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。

    （3）對(duì)有明顯癥狀、危險(xiǎn)因素多但冠脈造影陰性的患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，積極糾正危險(xiǎn)因素，觀察并積累此類人群的轉(zhuǎn)歸。

    （4）積極開展相關(guān)的基礎(chǔ)研究。

    近幾年，包括ACC、AHA等世界上幾個(gè)大的心臟病學(xué)術(shù)組織普遍認(rèn)識(shí)到目前的醫(yī)療實(shí)踐對(duì)女性的關(guān)注非常不夠，很多的婦女失去了極為重要的心臟病的診治機(jī)會(huì)。中國人口眾多，有自己的文化和特色，中國的臨床醫(yī)師和公眾也應(yīng)提高對(duì)這個(gè)問題的認(rèn)識(shí)與關(guān)注，重視女性心臟病的防止。