高血壓是房顫公認(rèn)的高危因素，ARB可以有效控制降低血壓，那么其對(duì)房顫的遠(yuǎn)期危害如心衰及中風(fēng)有無(wú)預(yù)防作用？本期NEJM則給出了否定的答案。

    房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一。心室率絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心室率快于脈率這房顫聽(tīng)診三大特點(diǎn)大家也都不陌生。房顫對(duì)患者的最大危害還是在于 其長(zhǎng)期影響：其不僅使心房喪失排血功能并最終導(dǎo)致心功能不全，還可產(chǎn)生血栓并隨血流運(yùn)行至全身各處引起體動(dòng)脈栓塞，尤以腦栓塞最為常見(jiàn)。

    高血壓則是公認(rèn)的房顫產(chǎn)生的高危因素，并且以往的研究表明，非房顫患者中，降低高血壓可以顯著減少發(fā)生中風(fēng)及心 衰的危險(xiǎn)。那么在房顫患者中是否會(huì)有類似的現(xiàn)象發(fā)生呢？“房顫患者聯(lián)用氯吡格雷及伊貝沙坦預(yù)防心血管事件試驗(yàn)”（Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events, ACTIVE I）研究組則認(rèn)為，伊貝沙坦等血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin-receptor blockers, ARB）可以通過(guò)降低血壓及阻滯腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，達(dá)到維持竇性心律，預(yù)防心血管事件的目的。試驗(yàn)結(jié)果是否如其所想？

    研究者在已參加兩項(xiàng)研究（氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林、單用阿司匹林、單用口服抗凝藥物對(duì)房顫患者療效差異的比較）的患者中，篩選出有中風(fēng)高危因素及收縮 壓高于110mm汞柱的9016名患者并隨機(jī)分成兩組進(jìn)行雙盲試驗(yàn)，試驗(yàn)組每日服用目標(biāo)劑量為300 mg的伊貝沙坦，對(duì)照組服用安慰劑，平均跟蹤隨訪時(shí)間為4.1年。第一主要評(píng)價(jià)終點(diǎn)指標(biāo)為中風(fēng)、心肌梗死或由心血管問(wèn)題引發(fā)的死亡；第二主要評(píng)價(jià)終點(diǎn)指標(biāo) 則為上述情況合并住院治療心衰。

    結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組中收縮壓及舒張壓分別降低3.9 mm汞柱及2.6 mm汞柱，相對(duì)于此，試驗(yàn)組收縮壓及舒張壓降低更為明顯，分別為6.8 mm汞柱及4.5 mm汞柱。兩組中第一主要評(píng)價(jià)終點(diǎn)指標(biāo)發(fā)生率均為5.4%/100人年（伊貝沙坦危害比0.99，95%置信區(qū)間，0.91~1.08；P = 0.85）。第二主要評(píng)價(jià)終點(diǎn)指標(biāo)在兩組間則存在差異，分別為試驗(yàn)組7.3%/100人年，對(duì)照組7.7%/100人年（危害比0.94，95%置信區(qū) 間，0.87~1.02；P = 0.12）。可見(jiàn)在血壓控制良好的房顫患者中，伊貝沙坦雖然具有溫和降低高血壓的作用，但其在減少心血管疾病、中風(fēng)、心肌梗死引起的死亡，及合并住院治療心衰的發(fā)生率方面幾無(wú)效果。而對(duì)于入組時(shí)擁有正常竇性心律的患者來(lái)說(shuō)，伊貝沙坦對(duì)預(yù)防房顫沒(méi)有明顯好處。與此同時(shí)，試驗(yàn)組相對(duì)于對(duì)照組來(lái)說(shuō)，發(fā)生低血壓（127 vs. 64）及腎衰（43 vs. 24）的人數(shù)更多。

    另一方面，患者新發(fā)心衰住院率在試驗(yàn)組和對(duì)照組中分別為2.7%/100人年及3.2%/100人年（危害比0.86，95%置信區(qū) 間，0.76~0.98），表明伊貝沙坦顯著減少了心衰及心血管疾病引起的住院治療。雖然這與既往試驗(yàn)有所出入，但考慮到該試驗(yàn)樣本數(shù)量更大，因此可信度 也更高。與此同時(shí)，在分析評(píng)價(jià)該指標(biāo)的過(guò)程中，研究者發(fā)現(xiàn)，房顫患者因心衰引起的住院率高于中風(fēng)，并且上述兩種并發(fā)癥都可以顯著增加房顫患者死亡率。因此我們對(duì)預(yù)防心衰必須有與預(yù)防中風(fēng)一樣的重視程度。

    來(lái)源：《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2011-3-10 原始論文

Irbesartan In Atrial Fibrillation. The ACTIVE I Investigators. N Engl J Med, 2011; 364: 928-938.

    原文評(píng)論及地址：http://www.bazhua.org/2011/03/irbesartan-atrial-fibrillation.html