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一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為上消化道出血(ICD-10:K92.204)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)國際共識會議組對于非靜脈曲張上消化出血治療共識意見(Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃腸病學(xué)雜志譯文,2010,15(6):348–52);急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)(《中華消化內(nèi)鏡雜志》2009,26(9)449–52);肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識(2008,杭州)(《內(nèi)科理論與實(shí)踐》2009,4:152–158)。
1.有嘔血和/或黑便。
2.有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等表現(xiàn)。
3.胃鏡檢查確診為上消化道出血,且僅需藥物治療者。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)國際共識會議組對于非靜脈曲張上消化出血治療共識意見(Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃腸病學(xué)雜志譯文,2010,15(6):348–52);急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)(《中華消化內(nèi)鏡雜志》2009,26(9)449–52);肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識(2008,杭州)(《內(nèi)科理論與實(shí)踐》2009,4:152–158)。
1.維持生命體征平穩(wěn),必要時輸血。
2.應(yīng)用各種止血藥物、抑酸藥物。
3.內(nèi)鏡等檢查明確病因后,采取相應(yīng)診斷病因的治療(轉(zhuǎn)出本路徑,進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑)。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為3–4日。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K92.204上消化道出血疾病編碼。
2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現(xiàn),懷疑上消化道出血,同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。
3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染指標(biāo)篩查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(3)胸片、心電圖、腹部超聲;
(4)胃鏡檢查。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:
(1)抗核抗體、ANCA等自身抗體檢查;
(2)DIC相關(guān)檢查;
(3)超聲心動圖。
(七)治療方案與藥物選擇。
1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。
2.建立快速靜脈通道,補(bǔ)充血容量。
3.對有活動性出血或出血量較大的患者,必要時應(yīng)置入胃管。
4.輸血指征:
(1)收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥30mmHg,或心律>120次/分。
(2)血紅蛋白<70g/L,高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬。
5.抑酸藥物:
(1)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物,有利于止血和預(yù)防出血。
(2)H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情穩(wěn)定的患者。
6.生長抑素和垂體后葉素:必要時選用。
7.必要時可以選用止血藥。
8.內(nèi)鏡檢查:
(1)系上消化道出血病因的關(guān)鍵檢查,須爭取在出血后24–48小時內(nèi)進(jìn)行。
(2)應(yīng)積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況,為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件,檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止,但未明確出血病灶者,全身情況允許時可出院繼續(xù)觀察。
1.生命體征平穩(wěn),尿量正常。
2.恢復(fù)飲食,無再出血表現(xiàn)。
(九)變異及原因分析。
1.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥(例如穿孔、誤吸),造成住院時間延長。
2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變(例如腎功能衰竭、缺血性心臟?。?,建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。
3.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙等均屬高?;颊?,在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。
4.通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因,轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
5.入院后72小時內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者,應(yīng)轉(zhuǎn)出本路徑。
二、上消化道出血臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為上消化道出血的患者(ICD-10:K92.204)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:3–4日
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