一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）。

    1.肝硬化病史。
    2.有神經(jīng)精神癥狀及體征，或雖無(wú)神經(jīng)精神癥狀及體征，但神經(jīng)心理智能測(cè)試至少有兩項(xiàng)異常。
    3.有引起肝性腦病的誘因。
    4.排除其他引起神經(jīng)精神癥狀的原因。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）。

    1.去除誘因。
    2.對(duì)癥及支持治療。
    3.針對(duì)發(fā)病機(jī)理采取措施。
    4.基礎(chǔ)疾病的治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13–14日。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并發(fā)肝性腦疾病病編碼。
    2.符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的肝性腦病（即I–Ⅳ期）。
    3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治觯?br />     （3）胸片、心電圖、腹部B超。

    2.根據(jù)患者情況可選擇：頭顱CT或MRI、腦電圖。

    3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。

    （七）治療方案與藥物選擇。

    1.去除誘因：包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮(zhèn)靜劑、避免大量利尿和放腹水等。

    2.對(duì)癥及支持治療。
    （1）經(jīng)口、鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。
    （2）熱量供應(yīng)：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物為主。
    （3）蛋白質(zhì)供應(yīng)：肝性腦病I、Ⅱ期開始數(shù)日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期開始數(shù)日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主。
    （4）其他對(duì)癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。

    3.針對(duì)發(fā)病機(jī)理采取措施：

    （1）減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收：

        ①清潔腸道：口服或鼻飼25％硫酸鎂30–60ml導(dǎo)瀉，或乳果糖進(jìn)行灌腸（必要時(shí)）；
        ②降低腸道pH：先以乳果糖口服或鼻飼，然后每小時(shí)追加1次，直至大便排出；適當(dāng)調(diào)整劑量以保證每日2–3次軟便為宜；
        ③抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：應(yīng)用腸道益生菌制劑；
        ④抗菌藥物的應(yīng)用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福昔明。

    （2）促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。

        ①降血氨藥物：包括門冬氨酸－鳥氨酸（嚴(yán)重腎功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL時(shí)禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用）等。
        ②拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：考慮可能用過(guò)苯二氮卓類藥物者可靜脈注射氟馬西尼；有椎體外系體征用其他方案治療無(wú)效者可口服溴隱亭。
        ③改善氨基酸平衡：支鏈氨基酸靜脈輸注。

    4.基礎(chǔ)疾病的治療：包括改善肝功能等。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。
    2.停止靜脈輸液，至少3天。

    （九）變異及原因分析。

    1.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合并出血，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。
    2.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征無(wú)改善，且肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)行性惡化時(shí)，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。

    二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病

    患者姓名：    性別：      年齡：       門診號(hào)：   住院號(hào)：

    住院日期：     年    月   日  出院日期：     年    月   日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：13–14日

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