您所在的位置:首頁(yè) > 消化內(nèi)科診療指南 > 膽管結(jié)石(無(wú)膽管炎或膽囊炎)臨床路徑(2011年版)
一、膽管結(jié)石(無(wú)膽管炎或膽囊炎)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為膽管結(jié)石(無(wú)膽管炎或膽囊炎)(ICD-10:K80.5)
行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》(人民衛(wèi)生出版社,2006年,第1版)、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,2008年,第7版)。
1.癥狀:平時(shí)無(wú)癥狀或僅有上腹不適,當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛或黃疸。
2.體征:無(wú)發(fā)作時(shí)可無(wú)陽(yáng)性體征,或僅有劍突下和右上腹深壓痛。
3.輔助檢查:B超、CT、MR或MRCP懷疑或提示膽總管結(jié)石。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)正?;蜉p微升高,血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素正?;蜉p微升高,血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》(人民衛(wèi)生出版社,2006年,第1版)、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,2008年,第7版)。
1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料,初步判斷肝內(nèi)外膽管結(jié)石是否產(chǎn)生急性梗阻、膽管或/和膽囊有無(wú)炎癥。
2.手術(shù)治療:
(1)診斷明確,無(wú)手術(shù)禁忌癥,擇期手術(shù)者;
(2)膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石(包括膽道鏡檢查并碎石、取石)+膽總管T管引流術(shù)(為基本術(shù)式),適用于:
①肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮;
②伴有膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥但肝功能處于代償期;
(3)膽囊切除+膽管切開(kāi)取石(包括膽道鏡檢查并碎石、取石)+肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)(如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補(bǔ)片修復(fù)等術(shù)式),適用于結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)局限分布于1個(gè)或2個(gè)肝段內(nèi)或雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),僅伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮,以及受累肝臟區(qū)段主肝管的狹窄,或合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄;
(4)膽囊切除+膽管切開(kāi)取石(包括膽道鏡檢查并碎石、取石)+肝部分切除術(shù)(以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式),適用于萎縮的肝葉或肝段,難以取凈的多發(fā)性結(jié)石,并有難以糾正的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張、或/和肝葉段的肝內(nèi)膽管癌。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-11天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合膽管結(jié)石ICD-10:K80.5疾病編碼。
2.患者本人有手術(shù)治療意愿,并符合以下條件:
(1)結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)局限分布于1個(gè)或2個(gè)肝段內(nèi),常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮;
(2)結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)(包括:不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮;或伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮,合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄;或伴有膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥,合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄,但肝功能處于代償期);
(3)合并肝外膽管結(jié)石。
3.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-2天(工作日)。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查;
(3)腹部超聲;
(4)心電圖、胸部X線平片。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查:
(1)腫瘤標(biāo)記物檢查(含CA19-9、CEA);
(2)超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)和血?dú)夥治觯ù嬖谛姆位A(chǔ)疾病或者老年體弱患者);
(3)ERCP,上腹部CT或MRCP/MRA。
(七)選擇用藥。
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素,有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦;明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
2.如有繼發(fā)感染征象,盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。
3.預(yù)防性用抗菌藥物,時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí),手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物;總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí),個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
4.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng),獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn),作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理,并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
5.造影劑選擇:碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者,選用泛影葡胺;碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者,選用有機(jī)碘造影劑。
(八)手術(shù)日為入院第2-3天。
1.麻醉方式:氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手術(shù)方式(包括開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)):基本術(shù)式為膽囊切除+膽管切開(kāi)取石(包括膽道鏡檢查并碎石、取石)加膽總管T管引流術(shù),或加肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)(如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補(bǔ)片修復(fù)等),或加肝部分切除術(shù)(以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式)。
3.手術(shù)內(nèi)固定物:無(wú)。
4.術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥,補(bǔ)充血容量藥物(晶體、膠體)、血管活性藥物。
5.輸血:根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)7-8天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能。
2.根據(jù)患者病情選擇:經(jīng)T管膽管造影、腹部B超;
3.術(shù)后用藥:抗菌藥物、制酸劑、腸外營(yíng)養(yǎng)(視情況)。
4.各種管道處理:視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。
5.T管處理(一般原則):拔管時(shí)間須在術(shù)后2周以上,拔管前試夾T管24-48h無(wú)異常,T管造影顯示膽管下段通暢,無(wú)狹窄,無(wú)膽管內(nèi)殘余結(jié)石;T管竇道造影提示竇道形成完整(必要時(shí))。
6.康復(fù)情況檢測(cè):監(jiān)測(cè)生命體征、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
7.傷口護(hù)理。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.傷口無(wú)感染、引流管拔除。
2.無(wú)發(fā)熱、血白細(xì)胞正常、生命體征平穩(wěn)。
3.飲食恢復(fù),無(wú)需靜脈補(bǔ)液。
4.不需要住院處理的其它并發(fā)癥和/或合并癥如膽漏、胰腺炎等。
(十一)變異及原因分析。
1.患者存在合并癥及并發(fā)癥,如全身重要器官功能不全等,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌、胰頭癌,或伴有膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥且肝功能失代償期,則進(jìn)入相應(yīng)路徑。
3.圍手術(shù)期由于營(yíng)養(yǎng)不良,糖代謝異常以及合并癥,需延期外科手術(shù),住院時(shí)間延長(zhǎng),費(fèi)用增加。
4.圍手術(shù)期的并發(fā)癥和/或合并癥(如術(shù)后殘留結(jié)石),需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
二、膽管結(jié)石(無(wú)膽管炎或膽囊炎)臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為無(wú)膽管炎或膽囊炎的膽管結(jié)石(ICD-10: K80.5)
行膽囊切除+膽管切開(kāi)取石+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)
患者姓名: 性別: 年齡: 門(mén)診號(hào): 住院號(hào):
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:9-11天
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