一、腸外瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為腸外瘺（ICD-10：K63.2）。

    行病變腸段切除腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南—普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《腸外瘺》（黎介壽主編）。

    1.病史：手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、疾病以及放射治療、先天異常等誘因；

    2.癥狀體征：腸內(nèi)容物從引流物或創(chuàng)口中流出腹壁，創(chuàng)口經(jīng)久不愈或反復(fù)感染；

    3.輔助檢查：
    （1）口服染料或炭末：記錄瘺口染料或炭末排出的時(shí)間、量；
    （2）瘺管造影：明確瘺的部位、大小，瘺管的長(zhǎng)短、走行及膿腔范圍，了解腸襻情況；
    （3）胃腸道造影：了解是否胃腸道內(nèi)瘺，判斷瘺的位置，瘺遠(yuǎn)端腸道是否梗阻；
    （4）胸腹部X線片：了解胸腹是否積液、膈下游離氣體或腸梗阻；
    （5）B超、CT和/或MRI：了解有無(wú)深部膿腫、積液或梗阻因素，觀察膿腫、積液與胃腸道的關(guān)系。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南—普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《腸外瘺》（黎介壽主編）。

    1.治療原則：糾正貧血、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良，合理有效引流、控制感染，加強(qiáng)瘺口管理，重視營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持重要器官功能，防止并發(fā)癥，設(shè)法閉合瘺口。
    2.行病變腸段切除腸吻合術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日9-18天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷符合ICD-10：K63.2腸外瘺疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）明確診斷及入院常規(guī)檢查≤5天。

    1.常規(guī)檢查：
    （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；
    （2）輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查等。

    2.明確診斷檢查：
    （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：引流液常規(guī)檢查、膽紅素濃度、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等；
    （2）輔助檢查：口服染料或炭末、瘺管造影、胃腸道造影、B超及腹部CT和/或MRI。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。在急性腹膜炎與全身性感染時(shí)，應(yīng)靜脈給予針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物；注意導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。

    2.其它用藥：營(yíng)養(yǎng)制劑等。

    （八）手術(shù)日為入院第3-6天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。
    2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。
    3.手術(shù)植入物：根據(jù)患者病情使用空腸營(yíng)養(yǎng)管、吻合器。
    4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    5.病理： 切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。
    2.出院1個(gè)月內(nèi)門(mén)診復(fù)診。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者一般情況良好，傷口愈合，可開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。
    2.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。
    3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.存在嚴(yán)重影響預(yù)后的因素，無(wú)治愈可能者，須退出本路徑，如結(jié)核、腫瘤以及無(wú)法解除的腸梗阻等。
    2.出現(xiàn)難治性并發(fā)癥如大出血、多器官功能衰竭等時(shí)退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑處理。
    3.由外院轉(zhuǎn)入經(jīng)治療后穩(wěn)定的患者，經(jīng)評(píng)估后可進(jìn)入相應(yīng)的治療階段。
    4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或合并其他臟器疾病，有手術(shù)禁忌證者，不進(jìn)入本路徑。

    二、腸外瘺臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為 腸外瘺（ICD-10：K63.2）

    行病變腸段切除腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）

    患者姓名：           性別：    年齡：    門(mén)診號(hào)：       住院號(hào)：

    住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天

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