您所在的位置:首頁(yè) > 婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 專(zhuān)家筆談:催不催產(chǎn) 誰(shuí)說(shuō)了算
研究表明,催產(chǎn)與自然分娩存在的剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)性高低與是否減少剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、是否增加圍產(chǎn)期相關(guān)疾病均無(wú)顯著差異。去年,波特蘭市俄勒岡的 Caughey 教授曾指出與自然分娩相比,過(guò)多的催產(chǎn)會(huì)使孕婦剖宮產(chǎn)的可能性增加。近期,Caughey 教授再次對(duì)該問(wèn)題做了詳細(xì)闡述,發(fā)表在 Am J Obstet Gynecol 雜志。
催產(chǎn)的選擇是個(gè)棘手的問(wèn)題,選擇自然分娩而繼續(xù)妊娠,有可能安全地自然分娩,但是同時(shí)也可能增加妊娠并發(fā)癥,如先兆子癇、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少等。超過(guò) 41 周或 42 周時(shí),盡管繼續(xù)產(chǎn)前檢查,但大多數(shù)的臨床醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始給予臨床干預(yù)。
各種研究可以通過(guò)隨機(jī)性前瞻性試驗(yàn)來(lái)完成,試驗(yàn)通過(guò)特殊孕周催產(chǎn)與實(shí)施自然分娩相比較。對(duì)于回顧性研究,比較對(duì)象就必須進(jìn)行仔細(xì)考慮和選擇。通常情況下催產(chǎn)并不難,難的是在沒(méi)有催產(chǎn)指征時(shí)如何選擇是否催產(chǎn)。
首先,若需要比較妊娠 38 周時(shí)的催產(chǎn)情況,那么自然分娩組包括 38 周自然分娩的孕婦嗎?既往的比較研究中,在 38 周自然分娩的孕婦是不包括在內(nèi)的,因?yàn)樵?38 周自然分娩和 38 周催產(chǎn)是有區(qū)別的。如果孕婦在 38+1 周催產(chǎn),那么她也很有可能在 38+2 周或者 38+3 周等待自然分娩。
目前有兩個(gè)比較自然分娩與催產(chǎn)的研究發(fā)現(xiàn)。在對(duì)圍產(chǎn)兒的影響中,Stock 等發(fā)現(xiàn)不管是否是自然分娩,在相同孕周自然分娩或者催產(chǎn)對(duì)圍產(chǎn)兒的影響都較小。但是對(duì)剖宮產(chǎn)的結(jié)局進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),這些從自然分娩因?yàn)楫a(chǎn)科原因轉(zhuǎn)為實(shí)行剖宮產(chǎn)的孕婦,與催產(chǎn)失敗實(shí)行剖宮產(chǎn)的孕婦相比,前者的剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)要小些。另外,在相同孕周情況下,自然分娩因?yàn)楫a(chǎn)程原因而進(jìn)行了催產(chǎn)的孕婦,失敗后實(shí)行剖宮產(chǎn)其風(fēng)險(xiǎn)要比直接催產(chǎn)失敗實(shí)行剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)要高。
Darney 研究認(rèn)為,不管催產(chǎn)還是自然分娩在降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率是相當(dāng)?shù)?,但是積極催產(chǎn)的可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。另外,研究中還必須考慮的是其他的產(chǎn)科并發(fā)癥,如妊娠合并糖尿病、妊娠合并慢性高血壓等。由于這些疾病在妊娠前均已發(fā)生,并且其本身就是催產(chǎn)的指征,如妊娠合并慢性高血壓可能誘導(dǎo)先兆子癇前期。因此,研究人員應(yīng)該排除合并有這些慢性疾病的孕婦。
以 Bailit 為首的研究人員將沒(méi)有醫(yī)學(xué)指征而進(jìn)行催產(chǎn)的初產(chǎn)婦與自然分娩的孕婦進(jìn)行比較。他們發(fā)現(xiàn),大多數(shù)于 39 周進(jìn)行催產(chǎn)的孕婦,其圍產(chǎn)期感染、會(huì)陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷等并發(fā)癥相對(duì)減少。值得肯定的一點(diǎn)是胎齡大于 39 周的新生兒因并發(fā)癥而進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室的數(shù)量有所減少,孕齡大于 40 周的新生兒發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的數(shù)量也有所減少。
研究還發(fā)現(xiàn)妊娠 38 周和 40 周沒(méi)有催產(chǎn)指征而采取催產(chǎn)措施則剖宮產(chǎn)的機(jī)率會(huì)增加,39 周的孕婦是一樣的結(jié)果。同樣,即便總產(chǎn)程時(shí)間正常,催產(chǎn)的孕婦其潛伏期可能有所延長(zhǎng)。這是第一次多中心原始圖表數(shù)據(jù)研究,提示孕 38 周或 40 周的剖宮產(chǎn)機(jī)會(huì)可能增加。
與其他人研究的比較成熟實(shí)驗(yàn)研究相比,這項(xiàng)研究使得妊娠期治療方案復(fù)雜和富有爭(zhēng)議性。過(guò)去 5 年,避免在妊娠 39 周以前無(wú)醫(yī)學(xué)指征情況下就進(jìn)行催產(chǎn)有了很大進(jìn)步,但是在妊娠 39 周和 40 周是否催產(chǎn)卻還缺少明確的指南?,F(xiàn)已經(jīng)普遍認(rèn)為,孕婦的催產(chǎn)指征是在仔細(xì)權(quán)衡催產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和自然分娩可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)情況下做出決定。
對(duì)于先兆子癇、胎兒生長(zhǎng)受限等產(chǎn)科并發(fā)癥,目前的前瞻性隨機(jī)性研究很少,但是這些并發(fā)癥卻是產(chǎn)科分娩最關(guān)心的問(wèn)題。因?yàn)椴徽撈鋵?duì)胎兒還是母體的危險(xiǎn)性均太大,合并有這些并發(fā)癥的孕婦則不再適合自然分娩。現(xiàn)在已有明確的證據(jù)說(shuō)明妊娠 41 周積極催產(chǎn)可能減少剖宮產(chǎn)的可能,同時(shí)對(duì)圍產(chǎn)兒的死亡率也有所降低。
因此,對(duì)于已 41 周的孕婦目前更提倡催產(chǎn)而不是自然分娩。對(duì)于 39 周之后、40 周之前和 40 周余 6 天或者 7 天還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)給出固定的分娩方式。
另外,盡管此時(shí)催產(chǎn)有一定的好處,但是無(wú)法確定的是,就算催產(chǎn)的花費(fèi)達(dá)到最低也必須考慮催產(chǎn)是否值得。目前研究發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)間平均 3 小時(shí),這 3 小時(shí)的花費(fèi)是比較高的,因此,需要在分娩前充分考慮,如果沒(méi)有充分證明有利的前提下最好不要使用昂貴的設(shè)備。值得注意的是,妊娠 41 周催產(chǎn)的花費(fèi)是有效而直接的,但是妊娠 39 周則沒(méi)這么有效了。
在必須對(duì)自然分娩還是催產(chǎn)進(jìn)行選擇時(shí),重要的是明確其潛在的影響,如考慮是否使剖宮產(chǎn)可能性增加和此次妊娠或者下一次妊娠合并癥發(fā)生的可能性大小等問(wèn)題。值得一提的是,孕婦和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該共同協(xié)商對(duì)分娩方式作出選擇。
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