前言：子宮腺肌病是育齡期女性常見的婦科疾病，常常合并內異癥，主要表現(xiàn)月經量過多、經期延長和進行性痛經，臨床上可合并不孕癥、同房疼痛等。婦科檢查可捫及均勻增大的子宮及增大的盆腔內異癥腫物，結合彩超及腫瘤標記物可初步明確診斷，手術組織學檢查是確診的金標準。治療上根據患者的年齡、生育需要、癥狀等可選擇保守治療或手術治療，但該疾病術后復發(fā)率高，甚至有再次或多次手術的可能。該患者系年輕未生育女性，因患有子宮腺肌病合并卵巢巧克力囊腫已行三次手術治療，但現(xiàn)病情再次復發(fā)，盆腔包塊再次生長，并出現(xiàn)陰道大量流血合并感染、導致嚴重貧血癥狀，針對該患者目前的病情，選擇合適的治療方式是本病例的關鍵。

病例描述：患者女，25歲，系未婚未育育齡期女性。3+年前，患者診斷為子宮腺肌癥及卵巢內異癥，在外院行“經腹子宮腺肌癥部分挖除術及卵巢巧克力囊腫剝除術”，術后予以肌注曲普瑞林4個月，痛經及月經增多癥狀緩解，但患者自訴復查彩超仍提示盆腔包塊，具體大小不詳；停藥后半年患者再次該疾病在當地縣醫(yī)院行經腹手術，因粘連嚴重，進腹困難，手術未完成，之后一直伴隨月經量過多及進行性痛經，患者一直予以口服止血等藥物對癥。1+年前，患者再次因上訴癥狀加重到外院行腹腔鏡下盆腔巨大子宮內膜異位囊腫切除術及宮腔鏡下子宮腺肌瘤切除術，術后病檢示子宮腺肌瘤伴子宮內膜息肉，盆腔腫瘤示子宮內膜異位囊腫，術后肌注曲普瑞林共6月，用藥期間月經量明顯減少，但停藥后月經量逐漸增多，患者未進一步復查。3個月前，患者月經量又出現(xiàn)增多明顯，較平素月經增多2-3倍，伴進行性痛經劇烈，患者未就診。3天前患者月經來潮感陰道流血較前明顯增多，約平素月經量2-3倍，見大量血凝塊，伴下腹脹痛，陣發(fā)性加重，難以忍受，有惡心，無嘔吐，偶感頭暈，自行口服止痛藥及抗炎藥（具體不詳），陰道流血及腹痛未見緩解，遂于我院要求治療。查體患者精神疲乏，痛苦表情。面色、雙眼瞼、口唇及甲床蒼白。下腹微膨隆，下腹見陳舊性手術瘢痕，正中壓痛明顯，恥骨聯(lián)合上三橫指可捫及增大宮底，壓痛明顯，略有反跳痛及肌緊張。婦科檢查：外陰已婚式，大片血染；陰道內異味明顯，見大量暗紅色血液及血凝塊，見暗紅色樣組織堵塞陰道上段及宮頸口，無法暴露宮頸；觸診宮頸明顯增粗，菲薄，宮頸口捫及腫物，約5cm大小，質軟，不規(guī)則，觸血及觸痛明顯；宮體前位，增大約4-月大小，形態(tài)不規(guī)則，左側凸起明顯，不活動，質硬，觸痛明顯；雙附件區(qū)捫及不清。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞數目 21.60×10^9/L、中性粒細胞百分比 87.80 %、#血紅蛋白 68 g/L。女性腫瘤標記物：糖類抗原-125 2329.00 U/mL、糖類抗原-199 223.30 U/mL。血HCG0.48IU/L，盆腔及腹部磁共振檢查：子宮明顯增大，子宮腺肌癥可能；宮腔內輕度強化異常并經頸管外口突向陰道前后穹窿：性質？陰道后穹窿壁較薄。雙側附件區(qū)類圓形異常信號、液平，內見出血信號，巧克力囊腫可能大；盆腔粘連，盆腔少量積液。經腹彩超檢查：子宮前位，前后徑約8.9cm，肌層回聲增粗、不均勻，宮內膜顯示欠清；宮頸顯示不清。附件、盆腔:左側附件區(qū)探及大小約8.8*5.8cm的混合性回聲團，以囊性為主，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，CDFI：未見明顯血流信號；右側附件區(qū)未見明顯異?；芈暋Ｗ訉m偏右側探及范圍約6.4*5.2cm的混合性回聲團，邊界清，形態(tài)規(guī)則，該團塊與子宮分界不清，提示：子宮增大、肌層回聲不均勻；左側附件區(qū)及子宮偏右側混合性回聲團：性質？入院診斷：1、宮腔及宮頸腫物待查：子宮黏膜下腺肌瘤伴感染？子宮內膜癌？2、盆腔腫物待查：雙側卵巢巧克力囊腫？3、子宮增大、子宮腺肌癥？4、重度女性盆腔炎；5、中度貧血；6、腹部瘢痕（三次腹部手術史）?；颊呷朐汉笥桀^孢哌酮他唑巴坦、奧硝唑聯(lián)合積極抗感染、氨甲環(huán)酸止血及丁溴東莨菪堿解痙止痛、輸血糾正貧血等處理，患者于治療期間自訴陰道內掉出一組織物，送病理檢查，病檢結果：“宮頸口組織”：送檢組織全部切片檢查：鏡下為血凝塊及纖維素性壞死物，內有炎細胞浸潤，未見子宮內膜上皮。再次行婦科檢查見宮頸堵塞組織物已部分脫落，宮頸可暴露，宮頸增粗，直徑約5cm，宮頸口仍見暗紅色壞死樣組織堵塞，根蒂極寬，位于宮頸管內，捫及不清，質脆，觸血明顯，經治療后患者腹痛逐漸緩解，陰道流血逐漸減少。

彩超

血常規(guī)

腫瘤標記物

腹部及盆腔MRI

宮頸脫出物病理報告

討論：

目前患者盆腔感染較前明顯好轉，但仍感腹痛及陰道少量流血，盆腔腫物、宮腔及宮頸腫物存在，現(xiàn)主要討論患者下一步治療方案。結合患者病情、年齡及生育要求，目前治療方法如下：

一、保守治療：患者既往因該疾病反復復發(fā)已行三次經腹手術，術后予以GnRH藥物控制效果欠佳，停藥后仍迅速復發(fā)并導致患者出現(xiàn)劇烈腹痛及陰道大出血癥狀，長期出血已造成患者失血性貧血。選擇保守治療擬繼續(xù)積極加強抗炎止血、止痛等對癥支持治療，必要時再次輸血糾正貧血，同時可選擇藥物治療，如孕激素、GnRH類等，但是否能完全緩解癥狀結局不明朗，且停藥后仍有復發(fā)可能；或指導患者積極備孕也是治療方式之一，但現(xiàn)患者一般情況較差，考慮病因、病情互為因果，受孕可能性極低，無法控制該疾病的發(fā)生發(fā)展。以上保守治療方式治療周期長，效果不明顯，病情反復，宮腔、宮頸及盆腔包塊仍持續(xù)存在，無法從根本上清除病灶，且性質不明，患者會反復或持續(xù)性出現(xiàn)腹痛、陰道流血、感染、貧血等癥狀，嚴重影響患者日常生活，降低生活質量。

二、手術治療：手術可切除盆腔內包塊、宮腔及宮腔占位組織等，緩解患者癥狀，明確診斷，指導后續(xù)用藥，但患者3年內已行三次經腹手術，術后仍存在短期復發(fā)可能，若術后患者盆腔包塊再次很快復發(fā)，患者腹痛及陰道流血癥狀反復出現(xiàn)，不論從身心上、經濟上或日常生活上都給患者造成了極大的困擾，故需慎重選擇手術方式：

1.宮腔鏡下宮腔及宮頸占位切除術：手術目的為切除宮腔及宮頸占位，考慮其是導致患者大量陰道出血及腹痛的主要病因，是治療的關鍵，兩者的存在導致子宮異常出血，組織物嵌頓引起子宮收縮、疼痛，但結合婦科檢查及輔助檢查，術前考慮占位組織范圍廣，可能從子宮底大面積延伸至宮頸，一次手術切除不干凈，需二次及多次手術可能；再手術完全清除病灶前，患者仍有出血及感染的風險，同時多次手術患者需要承擔手術及麻醉風險，延長住院時長及增加經濟負擔，且術后是否再次出現(xiàn)短期復發(fā)，患者又可能再次出現(xiàn)相應癥狀，遠期又再次手術可能。現(xiàn)患者處于急性感染恢復期，子宮組織腐朽、質脆，術中可能造成子宮穿孔、感染擴散等，必要時需修補子宮，術后積極加強抗感染等。

2.經腹或腹腔鏡下子宮黏膜下腺肌瘤切除術及盆腔包塊剝除術聯(lián)合宮腔鏡下宮腔、宮頸占位切除術：因考慮單純宮腔鏡手術一次性切除宮腔占位組織困難，可選擇盆腔手術聯(lián)合宮腔鏡手術，既可剝除盆腔包塊，也可于子宮內外結合方式完整切除宮腔及宮頸占位組織，這種手術治療較為徹底，但患者已行三次腹腔手術，且子宮腺肌癥及內異癥疾病本身導致盆腔粘連嚴重，無論選擇腹腔鏡或開腹手術術中操作困難，可能導致手術無法進行，術中易損傷鄰近器官，如腸管、膀胱輸尿管等；同時考慮手術范圍廣、創(chuàng)面大、出血多、時間長，術后感染可能擴散，愈合差；術后需繼續(xù)予以藥物控制復發(fā)，但仍有短期復發(fā)及再次手術可能，患者會再次出現(xiàn)腹痛及陰道流血癥狀，遠期治療效果無法預計。

3.全子宮切除術及盆腔包塊剝除術：患者患該疾病復發(fā)率極高，短期內已進行三次手術，現(xiàn)再次復發(fā)，癥狀重，且多次藥物治療后效果欠佳，有全子宮切除的指征。該手術方式的益處是雖然保留雙卵巢術后內異癥依然有復發(fā)可能，但切除子宮后再無異常陰道流血，腹痛癥狀明顯緩解，再無子宮腺肌瘤復發(fā)可能，患者的生活質量將得到提高，但除了同以上盆腔手術一樣存在操作困難、出血、感染等風險外，考慮該患者太年輕，且還未生育，子宮切除后患者再無自然生育能力，過早缺失子宮遠期可能影響性生活、造成盆腔功能障礙等并發(fā)癥，且子宮切除術后可能影響卵巢血供，導致醫(yī)源性卵巢早衰等風險。術后患者生存時間長，子宮缺失可能對患者日常的生活造成影響，現(xiàn)患者還未結婚，極大程度將影響患者以后的生理、心理狀態(tài)，對其社會角色造成一定的不良影響。

同時針對該疾病雖然考慮子宮腺肌病及內異癥復發(fā)可能性極大，但仍不能排除盆腔惡性病變可能，宮頸脫落組織物雖考慮良性病變，但可能存在漏診可能，腫瘤標記物異常升高對子宮腺肌瘤及惡性腫瘤均具有診斷價值，故我們結合患者自身情況、目前的病情、既往手術情況及預后，認為患者急性期炎癥已基本控制，再接受保守治療效果欠佳，宮腔及宮頸占位組織不清除仍會反復出現(xiàn)臨床癥狀，而且盆腔粘連嚴重，手術范圍不宜過大，應首先解決直接影響患者嚴重病情的病因，且為明確診斷，認為目前最佳治療方式為宮腔鏡下宮腔及宮頸占位切除術，術中應盡可能切除占位，最大程度緩解患者癥狀。我們將以上治療方式反復與患者及家屬溝通，但患者本人極度排斥手術，短期內多次手術并高復發(fā)率已讓患者失去信心及耐心，凡提及手術相關內容患者堅決拒絕，所有暫時繼續(xù)予以對癥保守治療?；颊哧幍懒餮黠@減少，腹痛緩解，復查復查血常規(guī)：白細胞數目 11.91×10^9/L、中性粒細胞百分比 80.60 %、#血紅蛋白 69 g/L，血象下降，急性炎癥期已控制。糖類抗原-199：糖類抗原-199 266.10 U/mL，糖類抗原-125：糖類抗原-125 1517.50 U/mL，雖較前下降但仍高于正常值?；颊呔芙^下一步治療予以簽字出院，出院診斷：1、子宮黏膜下腺肌瘤伴感染？子宮內膜癌？2、雙側卵巢巧克力囊腫？3、子宮腺肌癥？4、重度女性盆腔炎；5、中度貧血；6、腹部瘢痕（三次腹部手術史）。出院后2周電話隨訪患者，患者自訴現(xiàn)腹痛明顯緩解，陰道無明顯流血，仍堅決拒絕手術治療。

出院前血常規(guī)

出院前腫瘤標記物

總結：子宮腺肌病及內異癥雖有較高的復發(fā)率，但發(fā)病如此年輕且短期快速復發(fā)、病情發(fā)展迅速及臨床癥狀較重的病例少見。該患者目前仍未得到有效的治療方式，之后必定會再次出現(xiàn)腹痛、感染、陰道大出血、貧血等臨床癥狀，短期內再次就診的可能性極大，但目前我們仍未尋找到治療該患者最合適的方式，無法減少多次手術帶來的并發(fā)癥及控制遠期的復發(fā)率。臨床醫(yī)師站在病人的角度，面對短期內復發(fā)的疾病及多次手術治療，確實已經嚴重影響患者身心健康，所以診治該患者時除去疾病本身帶來的困難，還需要做好與患者的溝通、安撫及關懷工作，重塑患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；加凶訉m腺肌病的女性，特別是針對未生育的這一特殊群體，尋找最合適、最嚴謹、最慎重的治療方式，仍是我們不斷探索和學習的過程。