放線菌感染是一種臨床少見感染性疾病，誤診率高。我科收治1例左膝關(guān)節(jié)周圍廣泛皮膚軟組織放線菌感染并脛骨骨髓炎的患者，經(jīng)清創(chuàng)、引流及抗感染治療，獲得了滿意的療效。

    患者男，41歲。1999年左膝部被釘子扎傷，當(dāng)時未予特殊處理，創(chuàng)日自行愈合。1年后局部潰破流膿，外敷草藥治療(具體不詳)后傷日愈合；4年后再次復(fù)發(fā)，竇道流出淡黑色液體，有臭味，先后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染、外敷碘化鉀及乎術(shù)引流治療，竇道感染仍然遷延不愈，遂于2010年4月28日轉(zhuǎn)人我科。入院查體：左膝關(guān)節(jié)周圍腫脹，局部皮膚可見多處竇道及陳n癱痕，竇道可見少量膿液流出，有異味，左膝關(guān)節(jié)呈90。屈曲攣縮，伸屈活動受限(圖1)。 X線片T左股骨下段及脛、排骨上段片狀低密度影，未見骨膜反應(yīng)(圖2)o MR檢查提不左膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎并膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)及肌肉侵犯。實驗室檢查：血紅蛋白73g/L，自蛋白24g/L細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗：木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖亞種，對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦及頭抱他啶敏感。入院診斷：左脛骨慢性骨髓炎。

　　圖1 左膝部多發(fā)性竇道及皮膚潰瘍，左膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮

　　圖2正位X線片示脛骨骨質(zhì)破壞

　　圖3術(shù)中示左膝部竇道相互交通

　　圖4術(shù)后2個月，竇道已愈合，左膝關(guān)節(jié)功能改善

    入院后予輸血、白蛋白、哌拉西林他唑巴坦抗感染及皮牽引治療。1周后于全麻下行左脛骨慢性骨髓炎病灶清除、活檢術(shù)，術(shù)中見左膝關(guān)節(jié)周圍皮膚竇道與脛骨骨髓腔相通(圖3)，病變侵犯脛骨近端，脛骨結(jié)節(jié)大部侵蝕破壞，但未累及膝關(guān)節(jié)腔，徹底刮除壞死皮下組織及死骨，排腸肌瓣填塞脛骨死腔，術(shù)后放置碘仿紗條引流。清除的病灶組織送病檢、普通培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)。術(shù)后病理檢查及培養(yǎng)結(jié)果提不放線菌感染(衣氏放線菌)；對左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明敏感。術(shù)后改用日服復(fù)方新諾明抗感染及換藥治療，左膝關(guān)節(jié)輔助皮牽引。術(shù)后2個月局部傷日全部愈合(圖4)，恢復(fù)負(fù)重及行走功能。術(shù)后2年隨訪局部感染無復(fù)發(fā)，左膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常。

     討論放線菌屬為兼性厭氧菌，一般存在于健康人群的上消化道和女性的牛殖道。已知的14種放線菌屬中有6種可對人類致病。致病菌多為衣氏放線菌，其他有內(nèi)氏放線菌、溶齒放線菌、蒲性放線菌、邁耶放線菌和戈氏放線菌。放線菌病是一種慢性化膿性或肉芽腫性細(xì)菌感染疾病。按受累部位分份種臨床類型：頭頸型、胸型和腹盆型，所占比例分別為60% ，15%和20%。放線菌在自然界兒乎無毒力，但在外傷、手術(shù)等破壞蒲膜屏障致蒲膜完整性受損，可能侵人深部組織造成感染。放線菌病好發(fā)于口腔、頜面部軟組織，婦科亦相對多見，但肢體發(fā)生放線菌感染臨床罕見，容易誤診。放線菌感染灶可侵及鄰近的組織和器官，早期確診可降低其致殘率和病死率。

    由于臨床醫(yī)牛對肢體放線菌感染認(rèn)識不足，導(dǎo)致該患者歷經(jīng)10年診治不愈。我們診斷該病例的主要依據(jù)：(1)局部有明確的開放性損傷病史；(2)多發(fā)性竇道反復(fù)流膿，經(jīng)久不愈；(3)組織學(xué)檢查，膿液或竇道病變組織中找到硫磺顆粒。確診主要依據(jù)組織學(xué)和微生物學(xué)檢查，膿液涂片或竇道病變組織鏡檢發(fā)現(xiàn)分散的菌絲階段或直徑1～2 mm黃白色“硫磺顆粒”即可確診。微生物學(xué)檢查培養(yǎng)出放線菌亦可確診，但陽性率甚低，臨床應(yīng)用的價值大多限于診斷其混合感染的細(xì)菌類型。X線、超聲、CT和MR等檢查無特征性改變，不能作為確診依據(jù)。

    放線菌感染并發(fā)骨髓炎往往病程長，多合并貧血、低蛋白血癥和混合感染。除病灶清除、死腔填塞、充分引流和足量有效抗牛素治療外，還應(yīng)重視糾正貧血、低蛋白血癥等全身支持治療。抗生素首選青霉素類，同時應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，川一聯(lián)合口服磺胺制劑、碘化鉀治療，但該患者之前應(yīng)用碘化鉀外敷傷日的治療日的不明，口服碘化鉀治療放線菌感染機制日前亦不明確。亦有文獻(xiàn)報道聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療，取得了較好療效。該患者左膝關(guān)節(jié)周圍廣泛的竇道癱痕導(dǎo)致嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)攣縮，我們早期采用皮牽引和后續(xù)積極功能康復(fù)鍛煉，最終獲得了良好的功能恢復(fù)。

    更多對此病例的討論請進入看看醫(yī)論壇