病例資料

    患者，男，34歲，漢族，內(nèi)地至**工作。因“刀傷致左足離斷、頭部及雙上肢多處疼痛流血3h”急診入院。入院檢查：意識(shí)清楚，痛苦面容，血壓90/60mmHg，心律106次/min。左足自距骨前側(cè)完全離斷，關(guān)節(jié)面外露，斷面污染較重；頭部及雙上肢查體略。入院診斷：左足離斷；雙上肢多處刀傷。入院后立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。在全麻下行清創(chuàng)、斷肢再植術(shù)，常規(guī)按動(dòng)靜脈1:3的比例進(jìn)行吻合血管（動(dòng)脈僅行足背動(dòng)脈吻合），傷后約7h恢復(fù)患足血供。術(shù)中放置半管引流。術(shù)后石膏托固定患肢，進(jìn)行常規(guī)抗凝、抗感染、解痙、擴(kuò)血管、持續(xù)吸氧等治療，肢體保暖，禁止主被動(dòng)吸煙等處理。術(shù)后2天拔除半管引流，術(shù)后14天患肢傷口一期愈合拆線。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查：左足血供良好，左右足皮溫差別不大，左足各趾活動(dòng)尚可。

    病例討論

    我院地處西藏高原，**海拔3650m，屬于高原高寒地區(qū)。大氣壓約480.5mmHg，氧分壓約100.7mmHg，僅占標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的63.8%。由于缺氧，使細(xì)胞氧化磷酸化過程減弱，ATP及磷酸肌酸減少，細(xì)胞膜的通透性增加，Na+、Cl-、H2O進(jìn)入線粒體內(nèi)，使線粒體腫脹，尤其是腦和橫紋肌更為敏感；高原缺氧，動(dòng)脈氧分壓降低，毛細(xì)血管通透性增高，組織液生成過多，以致組織間隙中過多的液體滯留，使組織發(fā)生腫脹；因此，在缺氧的環(huán)境下，再植后肢體高度腫脹，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。在低氧的環(huán)境下，紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積等均增加，使血液變稠，粘滯度增高，血管血流減慢，尤其是毛細(xì)血管內(nèi)血流減慢，血管內(nèi)阻力增加，直接影響毛細(xì)血管內(nèi)的物質(zhì)交換，更加重了組織缺氧。缺氧產(chǎn)生的無(wú)氧代謝產(chǎn)物（如丙酮酸、乳酸等）直接損害血管內(nèi)膜，也易形成血栓造成再植失敗。該患者為內(nèi)地至西藏**工作的內(nèi)地漢族人，機(jī)體耐受缺氧能力較差，組織缺血缺氧反應(yīng)較重，再植后組織再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，肢體再植存活率降低。高原地區(qū)氣候寒冷多變，使機(jī)體的耗氧量增加，也加重原有疾病的缺氧程度。故在高原上進(jìn)行斷肢再植成功率低。因此在高原行斷肢再植，應(yīng)盡量縮短肢體遠(yuǎn)端缺血時(shí)間，術(shù)中高質(zhì)量吻接血管，提高吻合血管的動(dòng)靜脈比例，保證充分的靜脈回流，減輕肢體遠(yuǎn)端腫脹；術(shù)后嚴(yán)密觀察肢體血供，高度重視防止血栓形成，維持室溫，積極行患肢保暖等處理，以保證高原斷肢再植的成功。