親愛的同事們，我是來自德國埃森大學(xué)醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)師Christoph Diener。今天我要討論的是非常令人興奮的急性缺血性腦卒中取栓治療進(jìn)展。

    兩年前，我在夏威夷Honolulu參加了一個非常令人失望的卒中會議。在這次會議上，研究人員報道了三大急性重癥腦卒中患者取栓試驗的結(jié)果，所有都是陰性結(jié)果。今天我有好消息與大家分享，四項新的急性缺血性卒中取栓試驗已有陽性結(jié)果。

    MR CLEAR試驗[1]在線發(fā)表于一月份的《NEJM》志。ESCAPE[2]和EXTEND-IA[3]于2015年3月中旬在線發(fā)表，2015年2月SWIFT PRIME試驗結(jié)果[4]在田納西州納什維爾舉行的國際卒中會議上發(fā)布。

    所有研究對象均為嚴(yán)重卒中患者，伴頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端閉塞或大腦中動脈近端閉塞。在這些試驗中，每位患者在癥狀發(fā)作4.5 h內(nèi)接受組織型纖溶酶原激活劑（tPA）治療。隨機分組后，一半患者行血管再通，大多數(shù)用Solitaire可回收支架裝置作為標(biāo)準(zhǔn)治療。在EXTEND-IA、MR CLEAN和SWIFT PRIME中，再通治療必須在發(fā)病6 h之內(nèi)進(jìn)行；ESCAPE研究的時間窗為12 h。

    澳大利亞EXTEND-IA研究納入70例患者；MR CLEAN 研究500例；SWIFT PRIME研究200例；ESCAPE研究316例。在發(fā)現(xiàn)MR CLEAN研究為陽性結(jié)果后，后三項試驗被提前終止了。

    研究結(jié)果

    可回收支架組的血管再通率（72%-100%）明顯高于單獨tPA治療（33%-40%）。最重要的結(jié)果是神經(jīng)功能的改善?？偟膩碚f，在tPA聯(lián)合可回收支架治療組中有33%-71%患者改良Rankin量表評分為0到2分，單獨tPA組為19%-40%。這些差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。這導(dǎo)致了一部分在3分和4分之間需要治療的患者，確實非常驚人。

    除了這些令人興奮的陽性結(jié)果，研究還討論了幾個其他問題。首先，可回收支架是否真的有效？目前，我們只有Solitaire可回收支架設(shè)備的具有說服力的數(shù)據(jù)。其次，所有的病人，包括那些80歲以上的患者均能從血管再通中獲益。

    預(yù)后良好的最關(guān)鍵因素是腦卒中和血管再通的時間間隔。MR CLEAN試驗還包括同時有頸內(nèi)動脈（ICA）和大腦中動脈（MCA）閉塞的患者。在這些患者中，ICA首先再通并植入支架，然后再用可回收支架將MCA打開。這些患者也獲得了陽性結(jié)果。我們沒有關(guān)于基底動脈閉塞的數(shù)據(jù)，目前這仍然是實驗性治療方法。

    其他的經(jīng)驗教訓(xùn)

    如果我們觀察數(shù)據(jù)的總體，那些接受鎮(zhèn)靜治療的患者比全麻患者預(yù)后更好。一個關(guān)鍵的政策問題是，誰來執(zhí)行這個操作？在隨機試驗中，這些操作是由神經(jīng)放射學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)和神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生進(jìn)行的。在我看來，心臟病學(xué)醫(yī)生應(yīng)該遠(yuǎn)離這種卒中相關(guān)治療，應(yīng)限定在神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域內(nèi)。

    最后，MR CLEAN研究給我們一個非常重要的教訓(xùn)，關(guān)于如何招募臨床試驗研究對象。這項研究是在荷蘭進(jìn)行的，最初招募患者存在嚴(yán)重的問題，直到荷蘭**決定只有在隨機試驗的背景下才能報銷。這使得招募過程非?？焖?，很快完成了試驗。這可能是一個重要的教訓(xùn)，以提高臨床試驗的隨機化和招募。

    女士們，先生們，這是一個卒中治療的新時代。在卒中單元和系統(tǒng)性溶栓治療之外，現(xiàn)在我們已經(jīng)科學(xué)地證明了，取栓術(shù)對特定的患者是非常有益的。我是來自德國埃森大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)科卒中醫(yī)師Christoph Diener。非常感謝您的聆聽。