作者：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院胸外科主任 李鶴成

    隨著健康體檢的普及，越來越多的肺孤立性小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。專家建議，一旦發(fā)現(xiàn)須立即就診，因為其中約半數(shù)為惡性腫瘤。目前，可判斷其良惡的方法包括CT、PET、CT引導下細針穿刺活檢、手術(shù)或觀察隨訪五種。五種方法各有優(yōu)劣，該如何選擇，怎樣組合，且聽專家的講解。

    約半數(shù)為惡性腫瘤

    肺部孤立性小結(jié)節(jié)是指直徑≤3cm的肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)或球形病灶，邊緣多銳利清晰，被正常肺組織包圍，可以單發(fā)或多發(fā)，一般不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大或胸腔積液。

    孤立性肺結(jié)節(jié)可分為惡性病變與良性病變兩大類。惡性病變主要包括原發(fā)性肺癌、類癌以及肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤；而良性疾病主要包括肺錯構(gòu)瘤、肺炎性假瘤、肺結(jié)核球、肺曲霉菌球等，多無任何癥狀而于健康體檢時發(fā)現(xiàn)，也可伴隨一些常見的呼吸系統(tǒng)癥狀，如痰中帶血、咳嗽、咯痰、胸痛等，但大多無特異性。目前一般認為，肺孤立性小結(jié)節(jié)有50%——60%為良性病變，但仍有約半數(shù)病變?yōu)閻盒阅[瘤。因此，明確肺孤立性結(jié)節(jié)的性質(zhì)對于制定治療策略非常重要。

    影像檢查首選薄層CT

    胸片、CT和FDG-PET檢查是評估肺部孤立性小結(jié)節(jié)的主要影像學方法。其中胸片作為篩查方法，可觀察結(jié)節(jié)的大小、邊緣、鈣化等情況。但胸片因射線量較大，且空間分辨力不足易造成漏診，因此在某些發(fā)達國家已逐漸被CT取代。CT比胸片具有更高的靈敏度和特異度，不但能清晰顯示小結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小以及周圍組織的影像學特點，還能通過不同時間的CT 圖像動態(tài)地比較小結(jié)節(jié)的變化情況。胸部薄層CT具有更高的分辨率，應該作為評估肺部孤立性小結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選影像學檢查方法。

    FDG-PET是目前已較廣泛應用于惡性腫瘤診斷、分期以及評價治療效果的一種無創(chuàng)影像學檢查方法，它既能夠顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)，又能夠評估結(jié)節(jié)的代謝狀態(tài)，可作為孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)前常規(guī)篩查良惡性預測和判斷的選擇。但因價格昂貴，不易普及，而且對于直徑小于10mm 的小結(jié)節(jié)敏感度較差，因此將FDG-PET單獨用于診斷肺部孤立性小結(jié)節(jié)方面的作用尚存在爭議。

    針吸活檢準確率可達90%

    病理診斷是確診孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標準，但要獲取病理，必須通過有創(chuàng)的檢查方式。纖維支氣管鏡是最常見的獲取肺部病變病理的有創(chuàng)檢查，但氣管鏡檢出率與肺部結(jié)節(jié)大小及部位有關(guān)。對于直徑小于20mm的肺外周結(jié)節(jié)，氣管鏡檢出率極低。而對于此類型的孤立性肺結(jié)節(jié)來說，CT 引導下針吸活檢術(shù)可能是一個較好的診斷方法，其敏感性和特異性均可達90%以上，但其檢出率仍主要取決于結(jié)節(jié)的大小、穿刺針的粗細、穿刺次數(shù)以及細胞學病理的診斷能力。另外考慮到肺癌細胞的組織異質(zhì)性，穿刺活檢取得的樣本量較少，有時并不能對肺癌進行明確的分型。而穿刺亦可能導致出血、氣胸等嚴重并發(fā)癥。

    近年來，一種新型電磁***支氣管鏡（ENB）開始用于臨床，它集螺旋CT**支氣管鏡與傳統(tǒng)可彎曲支氣管鏡的優(yōu)點于一身，實時引導定位，準確到達常規(guī)支氣管鏡無法到達的肺外周病灶，獲取標本進行病理檢查。但ENB是一項問世不久的新技術(shù)，相關(guān)指南中也未就其適應癥做出明確的描述，而且檢查費用比較昂貴。

    手術(shù)是確診終極方法

    外科手術(shù)是診斷肺部孤立性小結(jié)節(jié)良惡性的“終極方法”,并能夠同期對早期的非小細胞肺癌進行根治性的手術(shù)治療。然而，選擇手術(shù)作為診斷策略時必須權(quán)衡明確病理診斷及進一步治療所帶來的獲益和手術(shù)風險。

    胸腔鏡手術(shù)及開胸手術(shù)均是診治肺部孤立性小結(jié)節(jié)可選的手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇視患者的具體情況而定，在目前具備條件的醫(yī)學中心，胸腔鏡手術(shù)是較為常用的手術(shù)方式。其手術(shù)創(chuàng)傷小，不切斷胸部肌肉組織，因而術(shù)后疼痛相對較輕，因此術(shù)后恢復快。胸腔鏡手術(shù)用于明確肺小結(jié)節(jié)的良惡性其敏感度和特異度均高達100%,對于確診為非小細胞肺癌的外周小結(jié)節(jié)，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是標準的根治性手術(shù)方式。剖胸手術(shù)也是非小細胞肺癌的標準手術(shù)方式，但其并發(fā)癥率和死亡率相對較高。