除了核苷（酸）類似物、干擾素抗病毒治療的手段，新的可選擇的乙型肝炎治療方法在不斷研究中，在對(duì)乙型肝炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及分子生物學(xué)與細(xì)胞免疫學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上，免疫治療逐漸成為乙型肝炎治療的重要手段。

    近期發(fā)表在《J Viral Hepat》雜志的一篇綜述介紹了乙肝免疫治療的最新進(jìn)展，醫(yī)脈通編譯如下，以饗讀者。文獻(xiàn)閱讀：J Viral Hepat 2014 Nov;21（11）：753-61

    治療性疫苗接種

    這種方法試圖打破慢性HBV攜帶者的耐受性和**T細(xì)胞免疫應(yīng)答，采用新開發(fā)的疫苗，不同的佐劑，通過改變給藥途徑，因?yàn)榕鷾?zhǔn)上市的疫苗在過去無法做到這些?；诙嚯牡腡細(xì)胞疫苗，由含有破傷風(fēng)類毒素T輔助表位的脂肽（CY-1899）和HBV核心CTL表位（aa18-27），當(dāng)在慢性HBV攜帶者身上測(cè)試時(shí)有類似的宿命。在含有450例慢性HBV患者的III期臨床試驗(yàn)中，以明礬作為佐劑（YIC）的抗原 - 抗體（HbsAg-HBIG）免疫原性復(fù)合物，在經(jīng)12次注射患者的快速血清轉(zhuǎn)化中有效率是14.0%,而明礬對(duì)照組則為21.9%.

    在C57BL/6小鼠中檢測(cè)了一種疫苗**T細(xì)胞和B細(xì)胞應(yīng)答、打破HBV轉(zhuǎn)基因小鼠耐受性的能力，這種疫苗包含粒狀HbsAg、HbcAg和基于皂苷的IscomatrixR（CSL Behring公司，美國伊利諾伊州坎卡基市）佐劑。該疫苗在兩個(gè)動(dòng)物組均誘導(dǎo)多功能HBsAg-和HBcAg特異性CD8 + T細(xì)胞、針對(duì)這兩種抗原群體的高滴度抗體應(yīng)答，以及在后一組注射2周后出現(xiàn)抗HBs血清轉(zhuǎn)換。另一種方法，在轉(zhuǎn)基因小鼠中測(cè)試重組S和/或C蛋白聯(lián)合聚磷腈和/或CpG作為佐劑，只能夠在低病毒血癥小鼠中打破耐受。在一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，通過鼻內(nèi)疫苗給藥裝置、每2周一次共進(jìn)行5次應(yīng)用含有HBsAg和HBcAg疫苗與應(yīng)用Peg-IFN治療慢性HBV攜帶者進(jìn)行比較。75例接受疫苗治療的患者中，有37例患者在第5次疫苗劑量后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，幾乎媲美應(yīng)用Peg-IFN 治療48周的患者。然而，仍然有待觀察，疫苗應(yīng)答是否持久，是否伴有HBs血清轉(zhuǎn)換。

    最后，GS-4774是一種基于酵母的疫苗（Tarmogen），表達(dá)嵌合蛋白，其包含來自X蛋白的60個(gè)氨基酸，以及整個(gè)L型HBsAg和核心蛋白。在健康志愿者中的I期研究表明，每月給藥10個(gè)酵母單位三次的耐受性良好，引起HBV特異性免疫反應(yīng)。

    其他方法

    基于明礬疫苗，如當(dāng)前的HBV疫苗，促進(jìn)抗體產(chǎn)生和Th2細(xì)胞偏倚性免疫應(yīng)答。然而，對(duì)于有效的治療性疫苗接種，體液和細(xì)胞毒性T細(xì)胞應(yīng)答可能對(duì)于消除感染細(xì)胞是必要的。應(yīng)用HBsAg疫苗、CpG寡核苷酸作為佐劑補(bǔ)充治療的轉(zhuǎn)基因動(dòng)物的免疫作用，導(dǎo)致血清HbsAg清除和抗-HBs發(fā)展，并發(fā)肝臟HBV mRNA產(chǎn)生下調(diào)。這種動(dòng)物的T細(xì)胞過繼轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)表明，它們能夠部分控制清除HbsAg的受體轉(zhuǎn)基因小鼠肝臟和血清的轉(zhuǎn)基因表達(dá)，不需要抗體。包含HBsAg疫苗的CpG被證明能夠克服通常見于免疫猩猩的低反應(yīng)問題。最后，應(yīng)用siRNAs靶向針對(duì)C和S區(qū)長(zhǎng)期治療的轉(zhuǎn)基因小鼠，在正常接種同時(shí)注射CpG后產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗HBs.人體試驗(yàn)是否也能觀察到類似的反應(yīng)，必須等待進(jìn)一步的研究。

    HBV亞病毒顆粒與LPS作為共活化分子一起被用來脈沖和激***外的樹突狀細(xì)胞（DC）。注射上述DC兩次的HBV轉(zhuǎn)基因小鼠，能夠產(chǎn)生強(qiáng)效HBV特異性抗體和T細(xì)胞應(yīng)答，然而，這無法控制HBsAg或HBV-DNA水平。從慢性HBV攜帶者中分離并用HBV疫苗**的DC再注射回去，其中一半是皮下注射，另一半是靜脈內(nèi)滴注，每2周進(jìn)行一次，共12次。患者同時(shí)還進(jìn)行拉米夫定治療，每周兩次注射胸腺肽a1.然而，令人失望的是，整體血清轉(zhuǎn)換率只有16%.在另一項(xiàng)研究中，通過HBc肽負(fù)載類漿DCs**來自HLA-A× 0201（+）慢性HBV患者的PBMC或肝浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，能引起HBV特異性CD8+ T細(xì)胞反應(yīng)，這通過循環(huán)HBeAg水平進(jìn)行破壞。令人意外的是，接種HbsAg脈沖 DC的轉(zhuǎn)基因小鼠誘導(dǎo)HBsAg特異性免疫，但不能針對(duì)HbcA**生上述反應(yīng)。與此相反，HBcAg脈沖DC產(chǎn)生的免疫作用，可導(dǎo)致HbsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs血清轉(zhuǎn)換，以及脾臟和肝臟中的HBsAg-和HBcAg特異性T細(xì)胞和CTL.因此，似乎HbcAg應(yīng)該是任何未來治療性抗HBV疫苗的一個(gè)組成部分。

    基于DNA的疫苗

    肌內(nèi)注射質(zhì)粒編碼HBV抗原是另一種新的接種方法，使編碼的蛋白質(zhì)在體內(nèi)表達(dá)，以其天然構(gòu)象，輔以適當(dāng)?shù)姆g后修飾。此外，這樣的蛋白質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)加工，正確的表位理論上應(yīng)該被呈現(xiàn)給免疫系統(tǒng)。應(yīng)用HBsAg或HBcAg表達(dá)結(jié)構(gòu)的小鼠、靈長(zhǎng)類動(dòng)物和人類志愿者的早期實(shí)驗(yàn)已經(jīng)在其他地方進(jìn)行了綜述。

    由于HBV持久性可能是CD8 + T細(xì)胞耗竭的結(jié)果，CD8 + T細(xì)胞表達(dá)抑制性受體程序性細(xì)胞死亡-1（PD-1），因此對(duì)封鎖PD-1途徑的影響在土撥鼠動(dòng)物模型上進(jìn)行了研究。慢性感染動(dòng)物接受恩替卡韋、治療性DNA疫苗和土撥鼠PD-L1抗體聯(lián)合治療。聯(lián)合治療增強(qiáng)病毒特異性T細(xì)胞的功能，抑制WHV**，導(dǎo)致抗WHS產(chǎn)生，在一些土撥鼠身上達(dá)到完整病毒清除。一種由質(zhì)粒構(gòu)建體表達(dá)并通過電穿孔在體內(nèi)遞送的IL-2/IFN-γ融合蛋白增強(qiáng)的DNA疫苗正被同時(shí)進(jìn)行拉米夫定治療的中國患者試用。接收聯(lián)合治療的患者比拉米夫定單一治療的患者有更明顯的HBV-DNA抑制。在另一項(xiàng)研究中獲得了類似的結(jié)果，在研究中盡管HBV-DNA抑制作為類似物治療中DNA免疫（HBsAg）的結(jié)果，在停止治療后出現(xiàn)HBV-DNA反彈。在一項(xiàng)韓國研究中DNA疫苗（HB-110）同樣無效，在研究中同時(shí)接受阿德福韋酯治療的慢性HBV攜帶者，14例接受治療的患者只有1例出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)化。

    最后，DNA初始疫苗隨后由病毒載體推動(dòng)也已被嘗試，迄今為止結(jié)果喜憂參半。接受DNA初始疫苗 - 腺病毒（AdV）增強(qiáng)接種聯(lián)合恩替卡韋治療的慢性感染土撥鼠產(chǎn)生WHsAg-和WhcAg-特異性CD4+和CD8 + T細(xì)胞應(yīng)答，在只用恩替卡韋治療對(duì)照組中未檢測(cè)到

    恩替卡韋治療結(jié)束后4例免疫攜帶者中有2例仍然為WHV陰性，產(chǎn)生了抗WHS抗體。另一方面，在岡比亞HBV慢性攜帶者分別給予pSG2.HBs（質(zhì)粒DNA表達(dá)的HBsAg）肌注2次，接著MVA.HBs（安卡拉牛痘株表達(dá)的HBsAg）每三個(gè)周間隔皮內(nèi)注射，同時(shí)進(jìn)行拉米夫定治療14周，但事實(shí)證明聯(lián)合治療無法控制HBV**。動(dòng)物模型和人類研究之間的這些矛盾結(jié)果對(duì)于類似方法并不是一個(gè)好兆頭，除非應(yīng)用新的方法采用不同的載體、抗原或佐劑或免疫**劑的新聯(lián)合療法試圖打破慢性攜帶者長(zhǎng)期存在的耐受性。

    TLR激動(dòng)劑

    Toll樣受體7（TLR-7）是主要表達(dá)在漿細(xì)胞DC和B淋巴細(xì)胞溶酶體/核內(nèi)體囊泡的病原體識(shí)別受體，識(shí)別病原體相關(guān)分子模式（PAMP），如病毒單鏈RNA.經(jīng)歷PAMP的TLR-7引起漿細(xì)胞DC產(chǎn)生IFN-α和其他細(xì)胞因子，從而協(xié)調(diào)活化自然殺傷細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞。這樣，先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)均被激活。 GS-9620是Gilead科學(xué)公司（福斯特城，CA,USA）最近開發(fā)的、用于治療3例HBV慢性感染黑猩猩的一種強(qiáng)效、口服活性的TLR-7激動(dòng)劑。動(dòng)物每周三次給藥，共4周。休息一周后，由首次1 mg/kg替換為2 mg/kg治療另外4周。停止治療后一周，平均HBV-DNA下降2.2 logs,下降>1 logs持續(xù)了幾個(gè)月。HBsAg和HBeAg水平降低也都很明顯，肝活檢中同時(shí)并發(fā)HBV感染的肝細(xì)胞數(shù)目明顯減少。此外，產(chǎn)生IFN-α和其它細(xì)胞因子/趨化因子，以及免疫效應(yīng)細(xì)胞活化。