《細(xì)菌性腦膜炎治療指南》內(nèi)容預(yù)覽

　　制訂本指南的目的是為臨床醫(yī)師提供診斷和治療細(xì)菌性腦膜炎的建議。細(xì)菌性腦膜炎病人在發(fā)病的初始階段，一般先在基層醫(yī)療單位或急診科接受治療，通常在感染科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科專家、神經(jīng)外科專家的會(huì)診指導(dǎo)下進(jìn)行。與其它許多感染性疾病相比，細(xì)菌性腦膜炎的抗微生物治療的依據(jù)不是來(lái)源于按照隨機(jī)前瞻雙盲設(shè)計(jì)的臨床實(shí)驗(yàn)，最早的治療依據(jù)多從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物感染模型獲得。

　　經(jīng)常使用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型是兔子，將其麻醉后置于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上，小腦延髓池穿刺以便獲得CSF，先取得常規(guī)CSF標(biāo)本，然后注入微生物。CSF標(biāo)本要進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化檢查、CSF抗菌藥物濃度測(cè)定。同時(shí)研究：腦膜炎對(duì)藥物穿透屏障的影響，藥物在膿性CSF中的抗菌效果評(píng)價(jià)(以殺菌速率表示)，藥物在CSF中的藥效學(xué)等。通過(guò)這些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到的結(jié)果，臨床選用對(duì)細(xì)菌性腦膜炎有效的藥物進(jìn)行試驗(yàn)。

　　在本指南中，我們推薦了細(xì)菌性腦膜炎的診斷和治療方法。一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎，必須及時(shí)采血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)立即做腰穿，看CSF檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。部分病人，懷疑細(xì)菌性腦膜炎，但無(wú)法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷(不能取得CSF)，醫(yī)生考慮其臨床癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷或者引起顱內(nèi)壓升高的其他原因相關(guān)，因此下醫(yī)囑腰穿前先做頭部CT檢查。那些先做CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，可能會(huì)經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間才能確診細(xì)菌性腦膜炎并開(kāi)始適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

　　這些病人，在做腰穿前或送去做CT檢查前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。如果病人確實(shí)是急性細(xì)菌性腦膜炎，延誤治療會(huì)使發(fā)生后遺癥和死亡的可能性增加。經(jīng)驗(yàn)抗菌治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使CSF細(xì)菌培養(yǎng)和革蘭氏染色結(jié)果陽(yáng)性率降低，但是治療前的血培養(yǎng)和CSF結(jié)果(如升高的白細(xì)胞數(shù)，降低的糖濃度，升高的蛋白濃度)將為診斷細(xì)菌性腦膜炎提供依據(jù)。當(dāng)CSF檢查進(jìn)行后，如果CSF革蘭染色為陽(yáng)性，那么成年患者即可開(kāi)始針對(duì)性抗感染治療。

　　1月齡以上的細(xì)菌性腦膜炎患兒，在等待檢驗(yàn)結(jié)果期間，可經(jīng)驗(yàn)給予萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢曲松或頭孢噻肟;因?yàn)镃SF革蘭染色的結(jié)果有賴于看涂片的實(shí)驗(yàn)員的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，有些專家也將這一方案用于成年細(xì)菌性腦膜炎患者的經(jīng)驗(yàn)治療。CSF革蘭染色結(jié)果陽(yáng)性時(shí)可能需修改方案，在這2種藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合其它藥物，例如，CSF涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌時(shí)可聯(lián)合氨芐西林。如果革蘭染色結(jié)果是陰性的，則根據(jù)患者的年齡和易感因素選擇給予經(jīng)驗(yàn)抗菌治療。

　　對(duì)懷疑有細(xì)菌性腦膜炎的患者，哪些應(yīng)先做頭部CT檢查再做腰穿?顱內(nèi)壓升高的病人，腰穿的并發(fā)癥從輕度不適到發(fā)生有生命危險(xiǎn)的腦疝有很多種。腰穿術(shù)后，因?yàn)橐谱吡瞬糠諧SF，腰部CSF壓力一般都會(huì)有輕微、短暫的下降。有顱內(nèi)占位性病變的患者，顱內(nèi)壓由上而下呈梯度降低，腰穿可使壓力差加劇并可突然引發(fā)腦疝。這種并發(fā)癥的發(fā)生率還不清楚。

　　過(guò)去的一項(xiàng)研究調(diào)查了129例顱內(nèi)壓升高患者腰穿后的結(jié)果，在腰穿后48h，1.2%視盤(pán)水腫患者發(fā)生不良反應(yīng)，12%無(wú)視盤(pán)水腫患者發(fā)生不良反應(yīng)。把這些數(shù)據(jù)與一項(xiàng)418例視盤(pán)水腫患者的回顧分析研究結(jié)合起來(lái)，作者認(rèn)為，腰穿后實(shí)際嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于1.2%。另2個(gè)研究指出腦疝的發(fā)生率>1%。另外，一項(xiàng)302例嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎的研究發(fā)現(xiàn)，腰穿后8h內(nèi)腦疝的發(fā)生率為6%。

　　最近一項(xiàng)301例成人細(xì)菌性腦膜炎患者的研究中，與頭部CT檢查結(jié)果異常相關(guān)的基本特征包括：年齡≥60歲，有中樞神經(jīng)疾病史(如器質(zhì)性病變、中風(fēng)和局部感染等)，免疫低下?tīng)顟B(tài)(如HIV感染或AIDS、免疫抑制劑治療或移植等)，發(fā)病前1周內(nèi)發(fā)生過(guò)癲癇，某種特定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如意識(shí)不正常、不能連續(xù)正確回答2個(gè)問(wèn)題或不能連續(xù)準(zhǔn)確完成2個(gè)指令、凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱、語(yǔ)言不清)。

　　235例病人做了CT檢查，96例沒(méi)有以上基本特征，其中93例CT檢查結(jié)果正常，陰性預(yù)測(cè)值為97%。另3例病人，僅1例CT發(fā)現(xiàn)輕微器質(zhì)病變，這3例均接受了腰穿，沒(méi)有發(fā)生腦疝。這一調(diào)查結(jié)果還需在懷疑腦膜炎的不同人群中被證實(shí)。在這一調(diào)查結(jié)果基礎(chǔ)上，成年患者若具有上述基本特征應(yīng)當(dāng)先做CT檢查再做腰穿(表2，B-Ⅱ)。另外，一些權(quán)威認(rèn)為，那些有短暫的、陣攣性癲癇發(fā)作的病人，應(yīng)在發(fā)作結(jié)束30分鐘后再做腰穿，癲癇持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者則不能做腰穿，因?yàn)榘d癇可能與短暫的顱內(nèi)壓升高有關(guān)。上述情況不適用于兒童，因細(xì)菌性腦膜炎患兒在入院前發(fā)生癲癇者將近30%。

　　細(xì)菌革蘭氏染色的檢出與CSF中細(xì)菌濃度有關(guān)，當(dāng)濃度≤103菌落形成單元(CFU)/ml時(shí)革蘭氏染色陽(yáng)性率為25%，當(dāng)濃度為103~105CFU/ml時(shí)革蘭氏染色陽(yáng)性率為60%，當(dāng)濃度≥105CFU/ml時(shí)革蘭氏染色陽(yáng)性率為97%。通過(guò)細(xì)菌離心技術(shù)，革蘭氏染色細(xì)菌發(fā)現(xiàn)率可增高近百倍。革蘭氏染色細(xì)菌的檢出率還與致病菌種屬有關(guān)：肺炎鏈球菌陽(yáng)性率90%，流感嗜血桿菌陽(yáng)性率86%，腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性率75%，革蘭陰性桿菌陽(yáng)性率50%，單核細(xì)菌增多性李斯德菌陽(yáng)性率約為1/3。

　　有時(shí)CSF革蘭氏染色出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，原因可能是檢驗(yàn)技師判斷錯(cuò)誤、試劑污染或腰穿時(shí)使用了咬合針(里面有被細(xì)菌污染的皮膚碎屑)。但總體來(lái)講，這種方法用于診斷細(xì)菌性腦膜炎時(shí)快速、價(jià)格不貴且有很高的特異性。然而，對(duì)已經(jīng)使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽(yáng)性率不到20%。我們推薦，懷疑患者是細(xì)菌性腦膜炎時(shí)均做CSF革蘭氏染色(A-Ⅲ)。
 

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