臨床挑戰(zhàn)：哮喘患者突發(fā)胸痛，原因?yàn)楹危?/h2>
2019-08-03 14:07
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 哮喘出現(xiàn)胸痛并非小事，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。而支氣管哮喘并發(fā)縱隔氣腫應(yīng)該作為首要考慮疾病，雖然在臨床較少見，但它是病情危重的征象，病死率遠(yuǎn)較單純哮喘發(fā)作為高。
哮喘突發(fā)胸痛，疾病又添新癥。一個胸痛癥狀，且看診斷流程。
病例分析
一、確診哮喘患者，突然出現(xiàn)胸痛
患者，女，49歲，因反復(fù)喘息17年，加重伴呼吸困難10小時急診入院。入院查體：體溫36.5°C，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓90/60mmHg.急性重病容，神志清，精神萎靡，口唇紫紺，端坐呼吸，呼氣性呼吸困難。雙肺滿布哮鳴音，肺底聞及細(xì)濕啰音。初步診斷支氣管哮喘急性發(fā)作。立即按哮喘常規(guī)處理，給予吸氧、脫敏、平喘、化痰等處理，癥狀逐漸緩解，但在次日查房時患者繼陣咳嗽后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難復(fù)又加重，患者自覺胸痛向左肩部放射，似乎吞咽也有困難。當(dāng)時再次查體與前相比，未發(fā)現(xiàn)其它特殊異常。急查心電圖示竇性心動過速繼發(fā)ST-T改變。
患者既往史、個人史、家族史無特殊。近17年來反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、呼吸困難，咳嗽癥狀輕，喘息重，多在受涼感冒后或春季發(fā)病，發(fā)作時給予“平喘、化痰”等對癥治療能使癥狀緩解。此次加重?zé)o明顯誘因，在外治療后未收到明顯效果而輾轉(zhuǎn)來我院就診。在積極治療一度緩解后，病情出現(xiàn)波動，復(fù)又癥狀加重，且出現(xiàn)胸痛和放射痛。
胸痛病因眾多，按病因部位可分為心源性和非心源性兩大類。
心源性疾病首推急性冠脈綜合癥；非心源性包括心血管疾病、胸壁疾病、縱膈疾病、肺部疾病、消化道疾病、心理精神疾病等。
結(jié)合病史該患者胸痛為活動（咳嗽時）起病、向后背放射，符合急性冠脈綜合癥（ACS）所致的心源性疼痛特點(diǎn)，即使當(dāng)時急查心電圖未提示ACS線索，仍不能排除ACS可能，因?yàn)楸纠颊卟〕梯^長，患者長期處于缺氧狀態(tài)，容易出現(xiàn)血管收縮、血流阻力增大等情況，進(jìn)而加重期冠狀動脈粥樣硬化或痙攣，而在急性發(fā)作期將會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的低氧血癥，機(jī)體心肌代謝受阻，進(jìn)而損傷到冠狀動脈內(nèi)膜，加之患者情緒波動、加快體內(nèi)血小板聚集，最終形成冠狀動脈血栓。故應(yīng)進(jìn)一步查心梗三項(xiàng)、實(shí)施心電監(jiān)護(hù)動態(tài)觀察[1]。有助于避免漏診。
三、突然出現(xiàn)胸痛，發(fā)生哪個系統(tǒng)？
如上所述，本例除考慮循環(huán)系統(tǒng)疾病ACS外，對于呼吸系統(tǒng)本身也要著重考慮，本例胸痛不是一個孤立癥狀，它發(fā)生在哮喘患者的病程中，與呼吸系統(tǒng)疾病密不可分。其突發(fā)性體現(xiàn)急癥特征。
一方面，呼吸系統(tǒng)疾病的疾病如肺栓塞、氣胸、胸膜炎、肺癌等都可發(fā)生胸痛；有些病因?yàn)榧卑Y，也需要第一時間作出正確的判斷以便爭取最佳治療時間；
另一方面，在哮喘并發(fā)癥中肺栓塞、氣胸，特別是縱膈氣腫應(yīng)予考慮。近年來對肺栓塞的認(rèn)識水平在不斷提升，重癥患者合并肺栓塞文獻(xiàn)已有報(bào)道[2]。
由于哮喘發(fā)作時喘憋極度困難，被迫端坐呼吸，張口呼吸，大汗淋漓，精神緊張，口唇紫紺，患者采取被動體位再加上體液量大量丟失，造成血流緩慢、淤積，很容易并發(fā)肺栓塞。
肺栓塞雖然發(fā)生率低，但臨床中容易誤診和漏診，延誤治療危害較大；而縱膈氣腫早期癥狀與本例類似，早期體征由于出氣量小可能缺失，隨著病程進(jìn)展其典型體征則逐漸顯露：頸部、胸骨上窩或胸腋、腹部皮下氣腫時有皮下握雪感；胸骨后過清音，心濁音界縮小或消失，心前區(qū)可聞及與心跳相關(guān)的嚼骨樣“嘎啦音”(Hamman征)；嚴(yán)重者胸、頸部靜脈回流障礙，靜脈紆曲，低血壓。如合并其它并發(fā)癥者可能還有其它相應(yīng)的體征。
值得注意的是，在消化系統(tǒng)疾病中，食管反流與支氣管哮喘關(guān)系密切。食管破裂（Boerhaave綜合征）也是胸痛患者不可忽視的因素。該病與縱膈氣腫都是由相同的因素引起的。通常都有胸痛、呼吸困難、頸痛、縱膈氣腫。提示診斷的因素包括有心動過速、發(fā)熱、低血壓或液氣胸的病人。
四、必要輔助檢查，揭示診斷謎蹤
五、誰是幕后推手，原來縱膈氣腫！
至此，本例診斷水落石出。引起此次胸痛的禍?zhǔn)资强v膈氣腫。具體可參考作者推薦的文獻(xiàn)[3]自發(fā)性縱膈氣腫的診斷及管理流程。輔助檢查未發(fā)現(xiàn)食管破裂，可以排除Boerhaave綜合征。
后記
哮喘突發(fā)胸痛，梳理診斷流程。都是胸部癥狀，難離呼吸系統(tǒng)。
支氣管哮喘并發(fā)縱隔氣腫臨床較少見,是病情危重的征象,病死率遠(yuǎn)較單純哮喘發(fā)作為高。一旦發(fā)生常使病情加劇,除使患者已有的呼吸困難,缺氧進(jìn)一步加重外,還可引起心臟壓迫,休克甚至危及生命。如不及時診治,可影響預(yù)后。哮喘出現(xiàn)胸痛并非小事，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。仔細(xì)梳理病因，作出符合臨床實(shí)際的診斷。
臨床上，一旦患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)警惕有否縱膈氣腫存在：
①不明原因的病情突然胸痛；
②哮喘改善而呼吸困難反而加重；
③心音遙遠(yuǎn)，循環(huán)功能障礙，咽痛和吞咽困難，胸骨后及頸部脹痛，疼痛向肩背部放射并隨深呼吸而加重壓迫感，頸部胸部皮下氣腫等；
④值得一提的是，amman征雖極具特征，但發(fā)生率少。有文獻(xiàn)報(bào)道七例均無Hamman征[4]。此體征并非縱隔氣腫所特有，左側(cè)氣胸、室壁瘤等患者也可聞及。
懷疑哮喘合并縱膈氣腫及時做胸片或CT檢查，有助于及早發(fā)現(xiàn)診斷線索。本例提示哮喘發(fā)作病人如果突然發(fā)生胸痛，應(yīng)警惕并發(fā)縱隔氣腫的可能。
參考文獻(xiàn)
[1]馮立剛，王志江，何治平.支氣管哮喘合并急性心肌梗塞8例臨床分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(24):53-53
[2]馬金衛(wèi).重癥哮喘合并肺栓塞2例報(bào)告.中華醫(yī)學(xué)會第六屆全國肺栓塞與肺血管病學(xué)術(shù)會議暨第四屆國際肺循環(huán)病研討會，重慶：2013-07：195-196
[3]李東旭（綜述）,李旭,馬建強(qiáng)（審校）.自發(fā)性縱隔氣腫的診治及管理流程.臨床肺科雜志，2019，24（4）：747-750
[4]林潔，戴元榮，趙初環(huán)，等.支氣管哮喘并發(fā)縱膈氣腫七例分析.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002,32（2）:132-133
病例分析
一、確診哮喘患者，突然出現(xiàn)胸痛
患者，女，49歲，因反復(fù)喘息17年，加重伴呼吸困難10小時急診入院。入院查體：體溫36.5°C，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓90/60mmHg.急性重病容，神志清，精神萎靡，口唇紫紺，端坐呼吸，呼氣性呼吸困難。雙肺滿布哮鳴音，肺底聞及細(xì)濕啰音。初步診斷支氣管哮喘急性發(fā)作。立即按哮喘常規(guī)處理，給予吸氧、脫敏、平喘、化痰等處理，癥狀逐漸緩解，但在次日查房時患者繼陣咳嗽后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難復(fù)又加重，患者自覺胸痛向左肩部放射，似乎吞咽也有困難。當(dāng)時再次查體與前相比，未發(fā)現(xiàn)其它特殊異常。急查心電圖示竇性心動過速繼發(fā)ST-T改變。
患者既往史、個人史、家族史無特殊。近17年來反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、呼吸困難，咳嗽癥狀輕，喘息重，多在受涼感冒后或春季發(fā)病，發(fā)作時給予“平喘、化痰”等對癥治療能使癥狀緩解。此次加重?zé)o明顯誘因，在外治療后未收到明顯效果而輾轉(zhuǎn)來我院就診。在積極治療一度緩解后，病情出現(xiàn)波動，復(fù)又癥狀加重，且出現(xiàn)胸痛和放射痛。
胸痛病因眾多，按病因部位可分為心源性和非心源性兩大類。
心源性疾病首推急性冠脈綜合癥；非心源性包括心血管疾病、胸壁疾病、縱膈疾病、肺部疾病、消化道疾病、心理精神疾病等。
結(jié)合病史該患者胸痛為活動（咳嗽時）起病、向后背放射，符合急性冠脈綜合癥（ACS）所致的心源性疼痛特點(diǎn)，即使當(dāng)時急查心電圖未提示ACS線索，仍不能排除ACS可能，因?yàn)楸纠颊卟〕梯^長，患者長期處于缺氧狀態(tài)，容易出現(xiàn)血管收縮、血流阻力增大等情況，進(jìn)而加重期冠狀動脈粥樣硬化或痙攣，而在急性發(fā)作期將會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的低氧血癥，機(jī)體心肌代謝受阻，進(jìn)而損傷到冠狀動脈內(nèi)膜，加之患者情緒波動、加快體內(nèi)血小板聚集，最終形成冠狀動脈血栓。故應(yīng)進(jìn)一步查心梗三項(xiàng)、實(shí)施心電監(jiān)護(hù)動態(tài)觀察[1]。有助于避免漏診。
三、突然出現(xiàn)胸痛，發(fā)生哪個系統(tǒng)？
如上所述，本例除考慮循環(huán)系統(tǒng)疾病ACS外，對于呼吸系統(tǒng)本身也要著重考慮，本例胸痛不是一個孤立癥狀，它發(fā)生在哮喘患者的病程中，與呼吸系統(tǒng)疾病密不可分。其突發(fā)性體現(xiàn)急癥特征。
一方面，呼吸系統(tǒng)疾病的疾病如肺栓塞、氣胸、胸膜炎、肺癌等都可發(fā)生胸痛；有些病因?yàn)榧卑Y，也需要第一時間作出正確的判斷以便爭取最佳治療時間；
另一方面，在哮喘并發(fā)癥中肺栓塞、氣胸，特別是縱膈氣腫應(yīng)予考慮。近年來對肺栓塞的認(rèn)識水平在不斷提升，重癥患者合并肺栓塞文獻(xiàn)已有報(bào)道[2]。
由于哮喘發(fā)作時喘憋極度困難，被迫端坐呼吸，張口呼吸，大汗淋漓，精神緊張，口唇紫紺，患者采取被動體位再加上體液量大量丟失，造成血流緩慢、淤積，很容易并發(fā)肺栓塞。
肺栓塞雖然發(fā)生率低，但臨床中容易誤診和漏診，延誤治療危害較大；而縱膈氣腫早期癥狀與本例類似，早期體征由于出氣量小可能缺失，隨著病程進(jìn)展其典型體征則逐漸顯露：頸部、胸骨上窩或胸腋、腹部皮下氣腫時有皮下握雪感；胸骨后過清音，心濁音界縮小或消失，心前區(qū)可聞及與心跳相關(guān)的嚼骨樣“嘎啦音”(Hamman征)；嚴(yán)重者胸、頸部靜脈回流障礙，靜脈紆曲，低血壓。如合并其它并發(fā)癥者可能還有其它相應(yīng)的體征。
值得注意的是，在消化系統(tǒng)疾病中，食管反流與支氣管哮喘關(guān)系密切。食管破裂（Boerhaave綜合征）也是胸痛患者不可忽視的因素。該病與縱膈氣腫都是由相同的因素引起的。通常都有胸痛、呼吸困難、頸痛、縱膈氣腫。提示診斷的因素包括有心動過速、發(fā)熱、低血壓或液氣胸的病人。
四、必要輔助檢查，揭示診斷謎蹤
五、誰是幕后推手，原來縱膈氣腫！
至此，本例診斷水落石出。引起此次胸痛的禍?zhǔn)资强v膈氣腫。具體可參考作者推薦的文獻(xiàn)[3]自發(fā)性縱膈氣腫的診斷及管理流程。輔助檢查未發(fā)現(xiàn)食管破裂，可以排除Boerhaave綜合征。
后記
哮喘突發(fā)胸痛，梳理診斷流程。都是胸部癥狀，難離呼吸系統(tǒng)。
支氣管哮喘并發(fā)縱隔氣腫臨床較少見,是病情危重的征象,病死率遠(yuǎn)較單純哮喘發(fā)作為高。一旦發(fā)生常使病情加劇,除使患者已有的呼吸困難,缺氧進(jìn)一步加重外,還可引起心臟壓迫,休克甚至危及生命。如不及時診治,可影響預(yù)后。哮喘出現(xiàn)胸痛并非小事，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。仔細(xì)梳理病因，作出符合臨床實(shí)際的診斷。
臨床上，一旦患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)警惕有否縱膈氣腫存在：
①不明原因的病情突然胸痛；
②哮喘改善而呼吸困難反而加重；
③心音遙遠(yuǎn)，循環(huán)功能障礙，咽痛和吞咽困難，胸骨后及頸部脹痛，疼痛向肩背部放射并隨深呼吸而加重壓迫感，頸部胸部皮下氣腫等；
④值得一提的是，amman征雖極具特征，但發(fā)生率少。有文獻(xiàn)報(bào)道七例均無Hamman征[4]。此體征并非縱隔氣腫所特有，左側(cè)氣胸、室壁瘤等患者也可聞及。
懷疑哮喘合并縱膈氣腫及時做胸片或CT檢查，有助于及早發(fā)現(xiàn)診斷線索。本例提示哮喘發(fā)作病人如果突然發(fā)生胸痛，應(yīng)警惕并發(fā)縱隔氣腫的可能。
參考文獻(xiàn)
[1]馮立剛，王志江，何治平.支氣管哮喘合并急性心肌梗塞8例臨床分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(24):53-53
[2]馬金衛(wèi).重癥哮喘合并肺栓塞2例報(bào)告.中華醫(yī)學(xué)會第六屆全國肺栓塞與肺血管病學(xué)術(shù)會議暨第四屆國際肺循環(huán)病研討會，重慶：2013-07：195-196
[3]李東旭（綜述）,李旭,馬建強(qiáng)（審校）.自發(fā)性縱隔氣腫的診治及管理流程.臨床肺科雜志，2019，24（4）：747-750
[4]林潔，戴元榮，趙初環(huán)，等.支氣管哮喘并發(fā)縱膈氣腫七例分析.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002,32（2）:132-133
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