遇到痛風(fēng)患者如何選擇治療藥物
2018-12-03 18:20
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來源：愛愛醫(yī)
作者：潘南海
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 痛風(fēng)是臨床上常見的疾病，目前我國痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。痛風(fēng)是體內(nèi)尿酸生成過多或排泄障礙引起尿酸在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積過多引起的疾病，常表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還可并發(fā)腎結(jié)石，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能損害，常伴發(fā)高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病等。
痛風(fēng)是臨床上常見的疾病，目前我國痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。痛風(fēng)是體內(nèi)尿酸生成過多或排泄障礙引起尿酸在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積過多引起的疾病，常表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還可并發(fā)腎結(jié)石，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能損害，常伴發(fā)高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病等。痛風(fēng)的治療藥物主要分為痛風(fēng)急性發(fā)作抗炎藥和痛風(fēng)慢性期降尿酸藥兩類，第一類包括秋水仙堿、非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素，第二類包括別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆、丙磺舒等，臨床上遇到痛風(fēng)患者應(yīng)該怎么選擇治療藥物呢？
對于痛風(fēng)的診斷不難，但是對痛風(fēng)患者治療藥物的選擇確有很多需要斟酌之處。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的抗炎藥物：
1.非甾體抗炎藥：主要通過抑制COX酶的活性發(fā)揮抗炎作用，這類藥物包括吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、依托考昔等。2016中國痛風(fēng)診療指南推薦首選非甾體抗炎藥作為緩解痛風(fēng)急性期發(fā)作藥物，這一類有效性較好，藥物的不良反應(yīng)主要是胃腸道穿孔、潰瘍、出血等，這類藥物中依托考昔，為選擇性COXII抑制劑，對胃腸道刺激小，可以優(yōu)先考慮，但有胃潰瘍患者不推薦使用，長期大劑量使用非甾體抗炎藥也有腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重腎功能不全患者也是禁忌癥。
2.秋水仙堿：主要通過與微蛋白結(jié)合形成二聚體從而阻止有絲分裂紡錘體形成，阻止趨化因子的釋放，使多形核白細(xì)胞的游動、趨化、黏附及吞噬活動降低，達(dá)到消炎止痛的目的，是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。目前，中國指南建議對NSAIDS有禁忌的患者可選擇使用秋水仙堿治療，國外有些指南將秋水仙堿作為一線用藥，其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，因此病人在服用秋水仙堿期間，要觀察患者病情，如果出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，要考慮停藥及行對癥處理。
3.糖皮質(zhì)激素：常用的主要包括潑尼松、地塞米松、甲強(qiáng)龍等，目前國內(nèi)指南認(rèn)為短期單用糖皮質(zhì)激素其療效較好也是相當(dāng)較安全的，國外有些指南將糖皮質(zhì)激素為痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括消化性潰瘍、高血糖、股骨頭壞死、免疫抑制、體液潴留、血壓波動等。
目前認(rèn)為出現(xiàn)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎每年發(fā)作超過2次者、出現(xiàn)痛風(fēng)石者、出現(xiàn)尿結(jié)石患者應(yīng)該降尿酸治療。
痛風(fēng)慢性期降尿酸藥物可分為抑制尿酸生成、促進(jìn)尿酸排泄兩類：
1.第一類主要有：別嘌醇通過競爭性抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，發(fā)揮降尿酸作用，腎功能不全者不建議使用，主要的不良反應(yīng)是超敏反應(yīng)、剝脫性皮炎，雖然發(fā)生率較小，但服用期間應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。非布司他是一種新型的非嘌呤類選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制XOD活性來減少尿酸生成。因?yàn)槠渲饕窃诟闻K代謝，因此腎功能不全者也可以使用，這兩類降藥物降尿酸效果都較好。
2.促進(jìn)尿酸排泄藥物：主要是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿酸的排出，降低尿酸水平。代表藥物為苯溴馬隆和丙磺舒。當(dāng)使用抑制尿酸生成藥物不能將尿酸降低到目標(biāo)水平時(shí)考慮選擇這類藥物，目前國內(nèi)指南推薦使用苯溴馬隆，因?yàn)槠溆行院桶踩苑捷^面優(yōu)于丙磺舒，苯溴馬隆應(yīng)從低劑量開始使用，有尿酸性腎結(jié)石的和重度腎功能不全患者不推薦使用苯溴馬隆。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)，極少有出現(xiàn)蕁麻疹。
高尿酸血癥為心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，痛風(fēng)患者診斷后應(yīng)早期積極干預(yù)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期應(yīng)制動，建議24小時(shí)內(nèi)使用改善癥狀抗炎藥物，對有降尿酸指針者需要積極降尿酸治療，平時(shí)還應(yīng)低嘌呤飲食，多飲水。
對于痛風(fēng)的診斷不難，但是對痛風(fēng)患者治療藥物的選擇確有很多需要斟酌之處。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的抗炎藥物：
1.非甾體抗炎藥：主要通過抑制COX酶的活性發(fā)揮抗炎作用，這類藥物包括吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、依托考昔等。2016中國痛風(fēng)診療指南推薦首選非甾體抗炎藥作為緩解痛風(fēng)急性期發(fā)作藥物，這一類有效性較好，藥物的不良反應(yīng)主要是胃腸道穿孔、潰瘍、出血等，這類藥物中依托考昔，為選擇性COXII抑制劑，對胃腸道刺激小，可以優(yōu)先考慮，但有胃潰瘍患者不推薦使用，長期大劑量使用非甾體抗炎藥也有腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重腎功能不全患者也是禁忌癥。
2.秋水仙堿：主要通過與微蛋白結(jié)合形成二聚體從而阻止有絲分裂紡錘體形成，阻止趨化因子的釋放，使多形核白細(xì)胞的游動、趨化、黏附及吞噬活動降低，達(dá)到消炎止痛的目的，是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。目前，中國指南建議對NSAIDS有禁忌的患者可選擇使用秋水仙堿治療，國外有些指南將秋水仙堿作為一線用藥，其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，因此病人在服用秋水仙堿期間，要觀察患者病情，如果出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，要考慮停藥及行對癥處理。
3.糖皮質(zhì)激素：常用的主要包括潑尼松、地塞米松、甲強(qiáng)龍等，目前國內(nèi)指南認(rèn)為短期單用糖皮質(zhì)激素其療效較好也是相當(dāng)較安全的，國外有些指南將糖皮質(zhì)激素為痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括消化性潰瘍、高血糖、股骨頭壞死、免疫抑制、體液潴留、血壓波動等。
目前認(rèn)為出現(xiàn)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎每年發(fā)作超過2次者、出現(xiàn)痛風(fēng)石者、出現(xiàn)尿結(jié)石患者應(yīng)該降尿酸治療。
痛風(fēng)慢性期降尿酸藥物可分為抑制尿酸生成、促進(jìn)尿酸排泄兩類：
1.第一類主要有：別嘌醇通過競爭性抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，發(fā)揮降尿酸作用，腎功能不全者不建議使用，主要的不良反應(yīng)是超敏反應(yīng)、剝脫性皮炎，雖然發(fā)生率較小，但服用期間應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。非布司他是一種新型的非嘌呤類選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制XOD活性來減少尿酸生成。因?yàn)槠渲饕窃诟闻K代謝，因此腎功能不全者也可以使用，這兩類降藥物降尿酸效果都較好。
2.促進(jìn)尿酸排泄藥物：主要是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿酸的排出，降低尿酸水平。代表藥物為苯溴馬隆和丙磺舒。當(dāng)使用抑制尿酸生成藥物不能將尿酸降低到目標(biāo)水平時(shí)考慮選擇這類藥物，目前國內(nèi)指南推薦使用苯溴馬隆，因?yàn)槠溆行院桶踩苑捷^面優(yōu)于丙磺舒，苯溴馬隆應(yīng)從低劑量開始使用，有尿酸性腎結(jié)石的和重度腎功能不全患者不推薦使用苯溴馬隆。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)，極少有出現(xiàn)蕁麻疹。
高尿酸血癥為心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，痛風(fēng)患者診斷后應(yīng)早期積極干預(yù)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期應(yīng)制動，建議24小時(shí)內(nèi)使用改善癥狀抗炎藥物，對有降尿酸指針者需要積極降尿酸治療，平時(shí)還應(yīng)低嘌呤飲食，多飲水。
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