對(duì)外科醫(yī)生而言，診斷膈肌損傷一直是比較困難的，需要提高警惕，以避免延誤診斷和遺漏內(nèi)臟疝和絞窄性的損傷。

解剖

隔膜是一個(gè)圓頂形的肌肉腱膜，將腹腔與胸腔分離，隔膜的肌纖維起源于下肋、上腰椎和胸骨，并插入中心肌腱。食道和迷走神經(jīng)穿過(guò)食管裂孔；主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管和奇靜脈通過(guò)主動(dòng)脈裂孔；唯一穿過(guò)腔靜脈裂孔的結(jié)構(gòu)是下腔靜脈。隔膜的動(dòng)脈供血來(lái)自膈動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈分支和肋間動(dòng)脈，靜脈引流是下腔靜脈。隔膜的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配來(lái)自膈神經(jīng)。膈神經(jīng)由中央肌腱和腹膜的感覺(jué)神經(jīng)支配。左側(cè)和右側(cè)膈神經(jīng)被劃分為隔膜上方不同數(shù)量的分支，這些分支進(jìn)入隔膜的內(nèi)側(cè)部分并傾斜，了解這些結(jié)構(gòu)非常重要，因?yàn)樵诟裟さ男迯?fù)過(guò)程中，需要避免損傷膈神經(jīng)。

診斷

對(duì)膈肌損傷進(jìn)行早期診斷的目的是避免腹部?jī)?nèi)臟疝以及并發(fā)癥，和由此引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于因其他相關(guān)腹腔內(nèi)損傷而接受急診開(kāi)腹術(shù)的患者，診斷特別困難。損傷機(jī)制和位置可提高懷疑指數(shù)。膈肌損傷可導(dǎo)致胸部或腹部癥狀和體征。胸部癥狀包括呼吸困難、呼吸窘迫、端坐呼吸、胸痛和同側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，而胸部體征包括叩診濁音、呼吸音減弱、胸部聽(tīng)診有捻發(fā)音。腹部癥狀范圍從腹部一側(cè)的輕度上腹痛痛至重度彌漫性腹痛。

輔助檢查

使用B超進(jìn)行創(chuàng)傷（快速）檢查時(shí)，在肝臟或脾臟上存在隔膜的高回音區(qū)特征可推斷隔膜發(fā)生了較大的鈍性破裂，快速檢查通常不會(huì)檢測(cè)**傷或槍傷時(shí)發(fā)生的小穿孔。

胸部X線檢查也是創(chuàng)傷患者初始檢查的一部分，用于檢測(cè)隔膜損傷的另一個(gè)篩查方法；但是，創(chuàng)傷的初始檢查可能是正常的或不確定的，與左側(cè)膈肌相比，胸部X線檢查的準(zhǔn)確度低于右側(cè)膈肌的穿透性損傷，因?yàn)楦闻K可能會(huì)通過(guò)之前觀察到的小孔將腹部?jī)?nèi)容物疝形成到右側(cè)胸廓內(nèi)。相反，肝臟可能突出胸部，伴有右側(cè)膈肌的較大鈍性撕裂，胃、小腸或結(jié)腸的空氣液平可在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。胸部X線檢查的其他結(jié)果還包括一側(cè)膈肌抬。如果患者在醫(yī)院接受插管，機(jī)械正壓通氣可能會(huì)預(yù)防疝形成。

在過(guò)去胸部X光片上懷疑診斷時(shí)，通常需要在X線透視下進(jìn)行造影上和下消化道造影檢查，但現(xiàn)在已經(jīng)被計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）代替了。CT結(jié)果可以顯示隔膜的不連續(xù)性、腹部?jī)?nèi)容物的胸內(nèi)疝等。磁共振成像在急診環(huán)境下是不切實(shí)際的，但是有助于評(píng)價(jià)慢性膈疝。

治療

有幾種手術(shù)方法治療膈肌損傷。通過(guò)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、是否存在相關(guān)損傷以及外科醫(yī)生的水平確定膈肌損傷是否為急性或慢性。對(duì)于急性膈肌損傷，剖腹手術(shù)是首選方法?；颊呷⊙雠P位，準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域并鋪巾，留置鼻胃管或口胃管行胃腸減壓。進(jìn)行中線剖腹手術(shù)，控制出血和污染后，應(yīng)對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行探查。應(yīng)通過(guò)膈損傷檢查胸腔是否存在持續(xù)出血或胃腸道內(nèi)容物溢出。如果發(fā)生任何胸部污染，應(yīng)使用含抗生素的生理鹽水徹底沖洗胸腔。通過(guò)分離脾臟、結(jié)腸脾曲、胃和右左葉向下和內(nèi)側(cè)，充分顯露膈肌的左側(cè)。肝臟的左三角韌帶可能需要被分割，以便充分暴露。通過(guò)分裂韌帶和右三角韌帶，向下方和內(nèi)側(cè)牽開(kāi)右側(cè)肺葉，充分顯露膈肌的右側(cè)。

對(duì)于大多數(shù)損傷，可實(shí)現(xiàn)一期閉合。對(duì)壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)后，1號(hào)線連續(xù)鎖邊縫合或間斷縫合修復(fù)大缺損。間斷縫合或垂直褥式縫合也可用于修復(fù)小缺損。由于隔膜血管豐富，在完成時(shí)檢查修復(fù)以排除持續(xù)出血。如果胸膜內(nèi)污染、肺部伴隨損傷或存在凝血障礙相關(guān)血胸問(wèn)題，則應(yīng)放置一個(gè)大的同側(cè)胸廓造瘺管。如果未發(fā)現(xiàn)肺損傷或血胸，則無(wú)需置管。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)其他剖腹手術(shù)指征的急性膈肌損傷患者，可使用腹腔鏡進(jìn)行修復(fù)。

來(lái)自胸壁的膈肌脫離

如果隔膜與后外側(cè)胸壁分離，可通過(guò)1號(hào)絲線穿過(guò)相鄰肋骨周圍的分離隔膜邊緣，然后再次穿過(guò)隔膜邊緣并打結(jié)，使隔膜與胸壁重新連接。

胸壁丟失

胸腹槍擊傷的患者，如果胸壁有大的缺損，半橫膈膜的任何穿孔都可以轉(zhuǎn)移到上一肋骨水平進(jìn)行修復(fù)。胸壁缺損可轉(zhuǎn)化為腹壁缺損，可通過(guò)局部傷口護(hù)理進(jìn)行治療。這包括覆蓋可吸收補(bǔ)片的缺損，進(jìn)行每日紗布敷料更換，并在出現(xiàn)肉芽組織后應(yīng)用斷層皮膚移植。

胸壁的重建可以通過(guò)將受影響的關(guān)節(jié)盂向前、向后和向后分離來(lái)實(shí)現(xiàn)。然后將隔膜重新固定到較高肋間隙的肌肉中，從而有效將其固定在全層胸壁缺損上方的一個(gè)位置，并將此類缺陷功能轉(zhuǎn)化為腹壁缺損。然后通過(guò)局部傷口護(hù)理治療腹壁缺損，預(yù)期在后期使用斷層皮膚移植或肌皮皮瓣進(jìn)行進(jìn)一步重建。

對(duì)中央肌腱的損傷

累及心包的中央肌腱斷裂是一比較罕見(jiàn)的。心臟可能會(huì)向下疝進(jìn)入腹腔或腹腔內(nèi)，引起心包填塞。必須檢查心臟的相關(guān)損傷，在縫合修補(bǔ)破裂的過(guò)程中必須小心，以避免損傷心肌。

食管裂孔損傷

在對(duì)食管裂孔造成損傷的情況下，在進(jìn)行縫線修復(fù)前應(yīng)清楚觀察食管。如果修復(fù)后可能造成食管狹窄，應(yīng)將Maloney擴(kuò)張器穿過(guò)食管，以確認(rèn)管腔通暢。

慢性創(chuàng)傷后疝的管理

慢性膈疝患者可能無(wú)癥狀，或有進(jìn)行性內(nèi)臟疝導(dǎo)致的呼吸衰竭。有些患者可能有梗阻、絞窄或胃或結(jié)腸穿孔的體征和癥狀。應(yīng)在合理風(fēng)險(xiǎn)的患者中修復(fù)所有慢性創(chuàng)傷后疝，以避免這些繼發(fā)性的胃腸道并發(fā)癥。隨著時(shí)間的推移，腹腔內(nèi)臟和胸膜腔之間形成粘連。此外，隔膜回縮和萎縮，導(dǎo)致內(nèi)臟突出和修復(fù)更加困難。因此，需要一種胸外科手術(shù)，因?yàn)檫@樣更容易分離慢性粘連。胸廓切開(kāi)術(shù)和胸腔鏡檢查之間的決定取決于個(gè)體外科醫(yī)生的水平和胸腔鏡檢查的經(jīng)驗(yàn)。

發(fā)病率和死亡率

膈肌損傷的發(fā)病率和死亡率取決于多種因素，包括損傷機(jī)制、隔膜損傷的嚴(yán)重程度、是否存在相關(guān)損傷以及修復(fù)損傷和相關(guān)損傷所采取的手術(shù)方式。大多數(shù)并發(fā)癥和死亡是尤其他器官損傷引起的，而且鈍性損傷患者的死亡率高于穿透性創(chuàng)傷患者。

并發(fā)癥

隔膜修復(fù)的早期并發(fā)癥包括修補(bǔ)破裂、膈神經(jīng)損傷以及呼吸困難，極少數(shù)情況下，術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。慢性創(chuàng)傷后膈疝患者可能出現(xiàn)腸梗阻、絞窄和穿孔等并發(fā)癥。治療延遲可導(dǎo)致術(shù)后膿胸、膈下膿腫、敗血癥和多器官衰竭。