病例資料：

患者男，55歲，體重70kg。
主訴:鼻塞10余年，右側(cè)頭面部疼痛4天。
現(xiàn)病史:患者于10余年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，呈雙側(cè)交替性，偶有流膿涕，偶有鼻癢噴嚏，伴嗅覺減退，無發(fā)熱，無頭痛，無鼻出血，無眼脹，患者未予特殊治療；4天前患者自訴右側(cè)頭面部疼痛，伴右眼脹，右側(cè)牙痛，口服止痛藥治療，效果欠佳。今來我院門診，以"鼻腔鼻竇新生物（右）"收入院。發(fā)病來，患者精神、食欲、體力、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:有高血壓病史10余年，最高血壓220/110mmHg，現(xiàn)口服得高寧（10mgbid）降壓治療；有肌營養(yǎng)不良病史30余年；2014年在我院行結(jié)腸鏡腸息肉微創(chuàng)切除術(shù)；否認藥敏史

體檢：體溫：36.5℃,脈搏:80次/分,呼吸:20次/分,血壓:198/107mmHg，神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。胸廓無畸形，雙肺清，無啰音；心率80次/分，心律齊，無雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛。脊柱上肢活動正常，雙下肢癱瘓。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：右側(cè)鼻腔粘膜腫脹，可見新生物充滿，右側(cè)鼻道可見膿涕，鼻中隔稍偏曲。

門診資料:2018-10-29我院顱腦CT示：右側(cè)額葉及左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死；副鼻竇炎癥，不排除息肉樣變可能。

初步診斷:1.鼻腔新生物（右），2.慢性鼻竇炎3.高血壓病，3級極高危組，4.肌營養(yǎng)不良（遠端型）。

診斷依據(jù):

1、鼻塞10余年，右側(cè)頭面部疼痛4天；
2、既往有高血壓及肌營養(yǎng)不良病史；
3、查體：Bp198/107mmHg，右側(cè)鼻腔粘膜腫脹，可見新生物充滿，右側(cè)鼻道可見膿涕，鼻中隔稍偏曲；
4、2018-10-29我院顱腦CT示：右側(cè)額葉及左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死；副鼻竇炎癥，不排除息肉樣變可能。

鑒別診斷:鼻腔乳頭狀瘤患者鼻塞，可伴出血，檢查可見鼻腔乳頭狀新生物，病檢可確診。

診療計劃:

1、耳鼻喉科護理常規(guī)，Ⅱ級護理；抗炎對癥治療；
2、完善輔助檢查，確定是否合并其他疾?。貉Ｒ?guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、心電圖、胸片、鼻竇CT等；
3、擇期手術(shù)。

患者入院,后耳鼻喉科和麻醉科聯(lián)系，麻醉科參與圍術(shù)期治療。術(shù)前第一次訪視患者：患者坐輪椅上，雙下肢癱瘓，肌力0級，肌張力減低（省級醫(yī)院確診為肌營養(yǎng)不良）。高血壓病史10余年，口服硝苯地平緩釋片降壓，降壓效果欠佳，血鉀低，2018-10-29我院顱腦CT示：右側(cè)額葉及左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死；副鼻竇炎癥，不排除息肉樣變可能。X線示雙肺未見明顯活動性病變；心電圖示竇性心律，右室傳導延遲，左室肥大，ST-T改變。心臟彩超示左室舒張功能減低，血管彩超示雙頸動脈、下肢動脈內(nèi)中膜增厚并斑塊，雙下肢深靜脈血流通暢。血生化示甘油三酯2.94mmol/L，高密度脂蛋白0.69mmol/L，載脂蛋白A0.92g/L。

與患者及家屬溝通后，麻醉科建議：1，做冠脈CTA或冠造。2，補鉀后復查，繼續(xù)降壓治療。孝感市中心醫(yī)院行冠脈CTA檢查，示冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左冠狀動脈前降支及對角支近段混合斑塊伴管腔狹窄小于50%，右冠狀動脈中段鈣化斑塊，心肌未見異常灌注。患者復查血鉀正常。
送手術(shù)通知單后，麻醉科繼續(xù)會診，參與到圍術(shù)期治療中。

劃重點：
1，老年男性，高血壓，腔梗，肌營養(yǎng)不良（遠端型），雙下肢癱瘓，目前入院擬在全麻下行鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻腔新生物切除術(shù)+鼻竇開放術(shù)；
2，麻醉面臨的風險值不僅僅在于心血管方面，更大的風險值在進行性肌營養(yǎng)不良此癥，但是患者、家屬及主刀醫(yī)生對此不明確；
術(shù)前談話：
1，肌營養(yǎng)不良癥是指一組以進行性加重的肌無力和支配運動的肌肉變性為特征的遺傳性疾病群，是由位于X染色體上隱性致病基因控制的一種遺傳病。肌營養(yǎng)不良癥包括先天性肌營養(yǎng)不良癥、其他BECKER型MD等多種類型。部分肌營養(yǎng)不良癥會導致運動受損甚至癱瘓。男性要明顯多于女性。該患者是遠端型，為常染色體顯性或隱性遺傳。表現(xiàn)為進行性遠端小肌肉萎縮，逐步向近端發(fā)展，進展緩慢，不影響壽命。
2，高血壓為高血壓病3級極高危組，麻醉誘導維持及拔管均有可能發(fā)生心律失常等不良事件。
3，肌營養(yǎng)不良癥是惡性高熱的一個危險因素，惡性高熱（MH）是在全麻過程中或全麻之后急性發(fā)作的可危及生命的綜合癥候群。遺傳傾向和一個或多個誘發(fā)因素是MH發(fā)生的必要條件。所有吸入性麻醉劑和去極化肌松劑均為MH的誘發(fā)因素。MH的典型表現(xiàn)為高熱和骨骼肌代謝亢進。MH一旦發(fā)生幾乎無解，需要特效藥丹曲林（dantrolene），國內(nèi)擁有此藥的醫(yī)院屈指可數(shù)。
4，該手術(shù)可以實施全身麻醉或者局部麻醉。必要時可局麻加強化麻醉。
患者及家屬管床醫(yī)生商議后一致決定實施局部麻醉。術(shù)中麻醉科行常規(guī)監(jiān)護。

手術(shù)記錄如下：
手術(shù)起止時間：2018.11.0908:45-10:00
術(shù)中診斷:1.鼻腔新生物（右）2.慢性鼻竇炎3.高血壓病3級極高危組4.肌營養(yǎng)不良
手術(shù)方式:鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻腔新生物切除術(shù)+鼻竇開放術(shù)

麻醉方式:局麻
手術(shù)簡要經(jīng)過:1%丁卡因與鹽酸羥甲唑啉混合液行右側(cè)鼻腔表面麻醉十分鐘，1%利多卡因做右側(cè)鼻腔外側(cè)壁粘膜及中鼻甲粘膜浸潤麻醉。檢查見右側(cè)中鼻道有灰白色半透明新生物。切除右側(cè)鼻腔新生物，切除左側(cè)中鼻甲息肉，開放右側(cè)鼻竇，清理竇內(nèi)積膿；填塞右側(cè)鼻腔。手術(shù)經(jīng)過順利，出血少，患者安返病房。標本已送檢。
術(shù)后處理措施:予以抗炎、止血、補液等治療。
術(shù)后注意觀察事項:觀察雙側(cè)鼻腔出血情況。
術(shù)后麻醉科隨訪：患者訴右側(cè)鼻腔腫痛，稍頭痛、頭暈，伴溢淚，伴低熱，未訴其他特殊不適。繼續(xù)抗炎、止血治療，自服降壓藥控制血壓。
患者術(shù)后恢復良好，治愈后出院。囑不適隨診。
此患者從入院起，麻醉科主動參與到該患者診療中，并給出意見與建議，與患者、家屬和主刀醫(yī)生進行良好有效溝通，用專業(yè)知識解疑答惑，并給出最適合患者的麻醉方案。
事實上早在2016年，熊利澤就呼吁麻醉科更名為圍術(shù)期學科，熊教授認為麻醉學科就是要做到保障圍術(shù)期安全，減少麻醉對手術(shù)患者造成的長期影響，并積極參與到促進患者術(shù)后恢復的臨床實踐中。這就要求麻醉工作者，不能做被動的麻醉師，要做主動的麻醉醫(yī)生。麻醉師給人的印象只提供麻醉，保證“安全”，術(shù)后送回病房就完事。而麻醉醫(yī)生則水平更高，不但提供麻醉，保證手術(shù)“安全”，還會診斷與治療，關(guān)注術(shù)后康復。
熊利澤說，在歐美發(fā)達國家，麻醉學已經(jīng)融入圍術(shù)期醫(yī)學領(lǐng)域。而在我國，麻醉專業(yè)已錯過太多的發(fā)展機會，不能再等待、擔心及觀望，要積極參與包括快速康復外科在內(nèi)的、旨在改善病人預后的醫(yī)療實踐和探索中。他鼓勵全國麻醉同道：麻醉醫(yī)生要勇于成為圍術(shù)期醫(yī)學的領(lǐng)導者！
河南省人民醫(yī)院在今年11月12日正式將麻醉科更名為麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科，這意味著麻醉界又出現(xiàn)一新的里程碑，麻醉工作者將要在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診療、護理、康復、重癥、科研及疼痛管理全打通，服務范圍拓展，與各科室聯(lián)系更緊密;更多麻醉醫(yī)生從幕后走向前臺，與手術(shù)患者進行溝通交流、促進術(shù)后康復，為患者健康提供更加優(yōu)質(zhì)的服務。