產科妊娠期血栓栓塞性疾病診治指南解讀

現(xiàn)在在臨床當中由于很多種原因，再加之剖宮產的指征的放寬，剖宮產在很多醫(yī)院的分娩比例越來越大，術后靜脈血栓的發(fā)生也越來越多，如何預防血栓的發(fā)生及怎樣治療血栓，2018年美國婦產科醫(yī)師學會制定了妊娠期血栓栓塞癥的臨床管理指南，現(xiàn)對此作出相關的臨床解讀。

一、高危因素：妊娠期本身屬于血栓栓塞疾病的高發(fā)時期，其比非妊娠期發(fā)病風險高4-5倍，其中80%為靜脈血栓栓塞癥（VTE），其中VTE一半發(fā)生在妊娠期，一半發(fā)生在產褥期，其中深靜脈血栓占大部分（75%-80%），風險性最大時期發(fā)生在產后1周之內[1]。臨床中最常見的血栓發(fā)生在活動較少，血液嚴重高凝的孕婦當中，并且多在左下肢出現(xiàn)并且更加接近髂靜脈和髂股靜脈。對于我們在臨床當中更加需要關注一些人群：（1）血栓栓塞性疾病病史，其再發(fā)的概率將明顯增大。（2）血栓形成傾向的孕婦。（3）行血常規(guī)示血液高凝的孕婦。（4）剖宮產術的病人，其中剖宮產的孕婦發(fā)生靜脈血栓是順產的四倍，發(fā)生率為3/1000[3]。

（5）高齡和肥胖的孕婦。

二、妊娠期抗凝藥物的使用：當前在國內使用最為廣泛的為低分子肝素，普通肝素在三甲醫(yī)院使用較多，其不通過胎盤，在妊娠期使用是安全的[4]。提倡低分子肝素作為產前和預防產后血栓的首選藥物，由于普通肝素的t(1/2)更短，對于產褥期產后出血更加適用，且提倡開始用量及頻率需要提高。國內外專家一致認為華法林在使用低分子肝素后仍然有血栓形成風險，需要使用華法林治療，一般情況下建議不要經常使用，因其會透過胎盤?？诜敢种苿┖涂筙a抑制劑在臨床上很少使用，其致畸性目前不明[5]。

三、臨床推薦：對于所有孕婦在妊娠的早期以及妊娠前進行靜脈血栓的風險評估，詢問病史是關鍵[6]。在我們的臨床當中最常見有血栓形成的為剖宮產術后，在每天查房過程中如果患者有出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹，小腿的腿圍差2cm或者更大時，提示出現(xiàn)靜脈血栓的可能性大，此時靜脈彩超必須要做，同時給予低分子肝素進行抗凝治療。我們在臨床中經常建議查D-二聚體評估靜脈血栓的情況，該指南提出在有D-二聚體異常時需要做靜脈彩超評估，并不作為評估靜脈血栓的指標[7]。在查出有靜脈血栓時使用低分子肝素的劑量為低分子肝素1-2次/天，普通肝素至少1次/12h，皮下注射[8]。既然剖宮產作為靜脈血栓形成的***危險因素，那么怎樣才能預防呢？結合此指南和本醫(yī)院的情況，在剖宮產術前和術后使用充氣加壓裝置預防VTE的發(fā)生，術后早活動可以很大程度預防VTE的發(fā)生，對于產前使用抗凝劑的孕婦，產后也要繼續(xù)使用[9]。并且推薦在順產后4-6h和剖宮產術后6-12h恢復抗凝治療[10]。

產科妊娠期血栓栓塞性疾病在普通醫(yī)院相對比較少見，對于基層醫(yī)院主要是要預防剖宮產術后的VTE的發(fā)生，在臨床中一定要詢問病人病史，評估發(fā)病風險，規(guī)范性診治VTE，必要時可以預防性使用抗凝藥物，只有這樣才能提高VTE的醫(yī)療保健水平。

參考文獻：

[1］POMP E R，LENSELINK A M，ROSENDAAL F R，et al．Pregnancy，the postpartum period and prothrombotic defects：risk ofvenous thrombosis in the MEGA study［J］．J Thromb Haemost，2008，6（4）：632-637．DOI：10.1111/j.1538-7836.2008.02921.x.

[2] JAMES A H，TAPSON V F，GOLDHABER S Z.Thrombosis duringpregnancy and the postpartum period［J］．Am J Obstet Gynecol，2005，193（1）：216-219．DOI 10.1016/j.ajog.2004.11.037.

[3] BLONDON M，CASINI A，HOPPE K K，et al．Risks of venousthromboembolism after cesarean sections：a meta-**ysis［J］．C h e s t，2016，150（3）：572- 596． D O I ： 10. 1016/ j .chest.2016.05.021.

[4] GREER I A，NELSON-PIERCY C.Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous

thromboembolism in pregnancy：a systematic review of safety and efficacy［J］．Blood，2005，106（2）：401-407．DOI：10.1182/blood-2005-02-0626

[5] VAN HAGEN I M，ROOS-HESSELINK J W，RUYS T P，et al．Pregnancy in women with a mechanical heart valve：data of the European society of cardiology registry of pregnancy and cardiac disease（ROPAC）［J］．Circulation，2015，132（2）：132-142．DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015242.

[6] OKOROH E M，AZONOBI I C，GROSSE S D，et al．Prevention of venous thromboembolism in pregnancy：a review of guidelines，2000—2011［J］．J Womens Health（Larchmt），2012，21（6）：611-615．DOI：10.1089/jwh.2012.3600。

[7] VAN DER POL L M，MAIRUHU A T，TROMEUR C，et al．Use of clinical prediction rules and D-dimer tests in the diagnostic management of pregnant patients with suspected acute pulmonary embolism［J］．Blood Rev，2017，31（2）：31-36．DOI：10.1016/j.blre.2016.09.003.

[8] LYKKE J A，GR?NLYKKE T，LANGHOFF-ROOS J.Treatment of deep venous thrombosis in pregnant women［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（11）：1248-1251．DOI：10.1080/00016340802449118

[9] ［38］BATES S M，GREER I A，MIDDELDORP S，et al．VTE，thrombophilia，antithrombotic therapy，and pregnancy：

antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］．Chest，2012，141（2Suppl）：e691S-736．DOI：10.1378/chest.11-2300。

[10］LEFFERT L，BUTWICK A，CARVALHO B，et al．The society for obstetric anesthesia and perinatology consensus statement on the anesthetic management of pregnant and postpartum women receiving thromboprophylaxis or higher。 dose anticoagulants［J］．Anesth Analg，2018，126（3）：928-944．DOI：10.1213/ANE.0000000000002530.