隨著人口老齡化及各種大手術(shù)廣泛開展，AKI發(fā)病率呈不斷上升趨勢，目前已經(jīng)成為慢性腎臟病及終末期腎病的主要原因之一。雖然AKI的診斷標(biāo)不斷完善，但是基于血肌酐和尿量的分期標(biāo)準(zhǔn)并不能很好反應(yīng)AKI病程進(jìn)展，還有待尋找能有效改善臨床預(yù)后的AKI早期預(yù)測和預(yù)后評估的生物學(xué)指標(biāo)，此外，AKI常見于臨床各科室，因此多學(xué)科緊密協(xié)作對AKI診斷和治療尤為重要，但目前尚未形成有效的多學(xué)科聯(lián)合介入模式。

    1.Scr輕微升高即可診斷

    AKIN共識規(guī)定了診斷AKI的時間窗為48 h，只要血肌酐輕微升高（≥26.4 μmol/L），就可診斷AKI。

    2004年，急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組 （Acute dialysis quality initiative group，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AK1分為如下5期：風(fēng)險(xiǎn)期（Risk of renal dysfunction，R期）；損傷期（Injury to the kidney，I期）；衰竭期（Failure of kidney function，F(xiàn)期）；功能喪失期（Loss of kidney function，L期）；終末期腎病期（End-stage renal disease，E期）。

    但這一新分期標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定局限性，如診斷AKI靈敏性和特異性不高，且未考慮年齡、性別、種族等因素對肌酐的影響。血肌酐和腎小球?yàn)V過率（GFR）改變建立于與基礎(chǔ)值對照的基礎(chǔ)上，ADQI推薦MDRD公式（eGFR:75~100 ml/1.73m2為正常值）作為參照，以評估的GFR推算真實(shí)的GFR，但對于GFR短期內(nèi)變化較大的患者不適用。

    2005年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)專家組（Acute kidney injury network，AKIN ）制定的新AKI共識以“AKI”取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭（Acute renal failure，ARF） ”，將AKI定義為：腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面異常（包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物異常），時限≤3個月。AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能在48 h內(nèi)突然減退，表現(xiàn)為血肌酐升高，絕對值≥26.4 μmol/L；或血肌酐較基礎(chǔ)值升高>50%；或尿量減少[尿量<0.5 ml/（kg·h），時間超過6 h]。AKIN共識仍然使用RIFLE 分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，但僅保留前3個急性病變期，且對分級標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整（見表）。

    AKIN共識規(guī)定了診斷AKI的時間窗為48 h，強(qiáng)調(diào)了血肌酐的動態(tài)變化，與ADQI相比，AKIN共識規(guī)定只要血肌酐輕微升高（≥26.4 μmol/L），就可診斷AKI，此種情況可能被RIFLE漏診，故提高了診斷的靈敏性，為臨床AKI早期干預(yù)提供了可能性。

    需注意的是，單以尿量改變作為診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)時，需考慮影響尿量的一些因素，如尿路梗阻、血容量狀態(tài)、利尿劑使用等。由于AKI是臨床綜合征，AKIN共識是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI，尚需大量臨床研究證實(shí)。有學(xué)者提出目前的ADQI分期和AKIN分級并不適用于腎小球病變，故以腎小球-小血管病變?yōu)橹鞯幕颊咧惺欠駪?yīng)象重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）以腎前性病變、急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎為主的患者一樣適用于AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并早期干預(yù)尚值得探討。

    2.AKI患者易進(jìn)展至終末期腎病

    31.3%的老年AKI患者（>65歲）無法恢復(fù)正常腎功能，這部分患者腎功能恢復(fù)的可能性下降28%。糖尿病患者發(fā)生AKI后，其進(jìn)展至ESRD 的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的1.24倍。

    AKI發(fā)病率逐年增高，1988~2002年，AKI的發(fā)病率增加了近5倍。在普通住院患者中AKI發(fā)病率為3%~5%，而ICU中更是高達(dá)30%~50%；與此同時，臨床醫(yī)生對于AKI的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸較以往有了更加深入的認(rèn)識。

    1）腎功能恢復(fù)不樂觀

    以往認(rèn)為AKI 是一種急性可逆性損傷，受損傷的腎臟組織結(jié)構(gòu)能夠逐漸恢復(fù)正常。但最近動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，缺血再灌注所致AKI大鼠3~6個月后會發(fā)生腎臟間質(zhì)纖維化。AKI所致間質(zhì)血管損傷可能是導(dǎo)致間質(zhì)纖維化進(jìn)展的重要原因。近兩年，AKI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床研究結(jié)果顯示，AKI患者在出院后，其腎功能仍存在不同程度的損傷，與未發(fā)生AKI患者相比，這部分患者快速進(jìn)展為CKD、ESRD，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)度明顯增高。與基礎(chǔ)腎功能正常的AKI相比，CKD基礎(chǔ)上發(fā)生的AKI更易進(jìn)展至ESRD。

    長期以來， CKD人群的增加被認(rèn)為是導(dǎo)致ESRD患病率增加的主要原因。腎臟科醫(yī)生對于CKD患者開展了積極的早期篩查及干預(yù)以減少CKD進(jìn)展至ESRD，以期降低ESRD發(fā)病率。最近，CKD及ESRD流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，CKD人群的增加可能并非是導(dǎo)致ESRD發(fā)病率增加的主要原因。據(jù)Hallan等研究分析，造成ESRD患者顯著增加的原因包括以下幾方面：CKD人群增加、透析起始標(biāo)準(zhǔn)放寬、ESRD患者中心腦血管疾病死亡減少，還有一個被忽視的原因：AKI患者進(jìn)展至ESRD。

    在AKI患者群中存在易于進(jìn)展至ESRD的高危因素，包括老年、CKD、ICU重癥患者及糖尿病。Schmitt對2000~2007年的17項(xiàng)老年AKI臨床研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，31.3%的老年AKI患者（>65歲）無法恢復(fù)正常腎功能，這部分患者腎功能恢復(fù)的可能性下降28%。CKD患者較普通人群發(fā)生AKI后進(jìn)入ESRD的風(fēng)險(xiǎn)度明顯增高，Prescott等將809例AKI患者分為基礎(chǔ)腎功能正常組與CKD組，隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)腎功能正常的患者中有13%在AKI后進(jìn)展至ESRD，而CKD組則有53%在AKI后進(jìn)展至ESRD。在針對ICU中重癥患者AKI的BEST（Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney）研究中發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生AKI的1738例患者中有1260例需要腎臟替代治療，死亡率為60.3%，生存者出院時仍需腎臟替代治療的比率為13.8%。此外，糖尿病患者發(fā)生AKI后進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群也明顯增高，美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS） 2009年資料顯示，糖尿病患者發(fā)生AKI后，其進(jìn)展至ESRD 的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的1.24倍。因此，對于上述高危人群及早采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可能有助于延緩進(jìn)展至ESRD。

    2）治療策略重綜合

    目前對于AKI的治療包括營養(yǎng)支持、利尿劑及腎臟替代治療等措施，腎臟替代治療方式的選擇與利尿劑的使用也可能會造成AKI后CKD及ESRD發(fā)病率的增高。

    在腎臟替代治療方面，間歇性腎臟替代治療（IRRT）與持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對于AKI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍存在爭議。Bell等對2202例接受腎臟替代治療的AKI患者觀察發(fā)現(xiàn)，IRRT組ESRD發(fā)生的危險(xiǎn)度要高于CRRT組。但也有研究認(rèn)為與IRRT相比，CRRT對于AKI遠(yuǎn)期預(yù)后并無顯著改善作用。在利尿劑尤其是袢利尿劑的使用方面，目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為袢利尿劑雖然能夠增加部分AKI 患者尿量，但并不能改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。Mehta等對552例AKI患者應(yīng)用袢利尿劑研究還發(fā)現(xiàn)，袢利尿劑的應(yīng)用可能增加患者死亡及腎功能永久喪失的風(fēng)險(xiǎn)。

    3.尋找早期AKI標(biāo)志物是今后研究方向

    在過去的數(shù)十年，盡管血液凈化技術(shù)和危重癥醫(yī)學(xué)有了很大的發(fā)展，但AKI死亡率仍然居高不下。缺乏早期診斷指標(biāo)致使診斷及治療延遲是AKI至今死亡率仍高的一個重要原因。

    流行病學(xué)資料顯示AKI診斷及療效判定的傳統(tǒng)評價(jià)指標(biāo)并未起到改善臨床預(yù)后的作用。目前采用的AKI定義主觀性很強(qiáng)，敏感性和特異性不高，而且沒有考慮如年齡、性別、種族、個體差異以及藥物等對肌酐生成的影響。因此，目前基于血肌酐和尿量的AKI的定義并不能反映出急性腎損傷的所有臨床特征。

    尋找并確定新的敏感、特異、能反應(yīng)病變嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志物對AKI早期診斷、指導(dǎo)治療及判定預(yù)后具有重要意義。就目前的基礎(chǔ)研究及臨床研究已發(fā)現(xiàn)部分有價(jià)值的指標(biāo)，如腎損傷分子-1（KIM-1）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）等。這些指標(biāo)較血肌酐有較好的特異性和敏感性，并可對AKI的病因進(jìn)行區(qū)分以及預(yù)后評估。

    4.結(jié)語

    AKI的防止仍然是一個嚴(yán)峻的課題。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期的制定將有利于AKI研究跨學(xué)科間的合作與交流，解決AKI救治中的臨床實(shí)際問題。

    已有確切證據(jù)證實(shí)AKI患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸較差。因此要提高AKI臨床早期診斷，應(yīng)重視AKI臨床分期和生物標(biāo)志物檢測以便早期干預(yù)；應(yīng)當(dāng)重視AKI患者出院后的長期隨訪和監(jiān)測；對于老年、CKD、重癥患者、糖尿病患者等發(fā)生的AKI，更應(yīng)高度警惕AKI后ESRD的發(fā)生。