第64屆美國肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）年會(huì)于2013年11月1日-5日在美國華盛頓隆重召開。作為肝病學(xué)領(lǐng)域的頂級(jí)盛會(huì)，AASLD著眼于最新的研究進(jìn)展，會(huì)議內(nèi)容幾乎涵蓋肝病學(xué)領(lǐng)域各個(gè)方面。來自美國辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)教授William F. Balistreri總結(jié)了2013AASLD學(xué)術(shù)年會(huì)十大亮點(diǎn)。讓我們跟隨William F. Balistreri教授一起學(xué)習(xí)肝病學(xué)年度進(jìn)展TOP10.

        沒有丙肝的未來

        靶向治療慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者的成功是個(gè)證明。有幾家公司正在謀求成為可提供全口服，無干擾素（IFN）方案的首家公司。即將出現(xiàn)的是根據(jù)協(xié)同作用機(jī)制研制的雞尾酒藥物，該藥物可供臨床醫(yī)生明智、有效、安全的治療HCV感染患者。在我看來，重大進(jìn)展是無IFN方案以及某些情況下的無利巴韋林方案。

        Chayama和同事記錄了采用無干擾素/利巴韋林，daclatasvir（60mg,1次/日）和asunaprevir （100mg,2次/日）全口服方案治療IFN-γ不適用，初治性或不耐受患者以及對(duì)HCV基因型1b標(biāo)準(zhǔn)治療方案無應(yīng)答患者的安全性和有效性。

        Daclatasvir是一種新型NS5A**復(fù)合物抑制劑，具有泛基因型抗病毒活性。Asunaprevir是一種有效的NS3蛋白酶抑制劑，對(duì)基因1,4,5和6型具有抗病毒活性。使用該方案治療12周后，患者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率較高（87%）。這種雙重治療的耐受性良好。

        另一種全口服三重組合方案- daclatasvir ,asunaprevir 和BMS - 791325（一種非核苷NS5B抑制劑）- 在HCV基因1型非肝硬化患者試點(diǎn)隊(duì)列研究中的SVR率> 90% .Everson 和同事在包括肝硬化患者的更大的隊(duì)列研究中評(píng)估了這項(xiàng)方案?；颊呓邮躣aclatasvir（30mg），asunaprevir（200mg）和BMS - 791325 （75mg或150mg），2次/日，治療12周。這種組合方案不包含IFN和利巴韋林，使較高比例的HCV患者實(shí)現(xiàn)SVR（92%），其中包括87%肝硬化患者。最常見的不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉、乏力和惡心。

        Lawitz和同事報(bào)道了另一種方案的成功結(jié)果。他們使用了ABT-450,一種HCV NS3/4A蛋白酶抑制劑（150mg,利托那韋100mg），ABT- 267 ,一種NS5A抑制劑（25mg）的研究性組合。這兩種藥物在體外對(duì)HCV基因型1-4和6型都具有抗病毒活性。95%初治患者及90 %的既往治療但無應(yīng)答患者使用這種組合治療，每日一次，治療12周后，病毒載量可降至未檢出。該方案一般耐受性良好。未發(fā)生研究藥物相關(guān)嚴(yán)重不良事件，沒有患者因不良事件而終止治療。

        報(bào)告的其他方案還包括用于肝硬化及非肝硬化丙型肝炎病毒基因1型初治和既往治療無應(yīng)答患者的simeprevir加sofosbuvir每日一次組合治療（即最近獲得美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)的2種新型藥物），有或無利巴韋林方案。一項(xiàng)研究報(bào)告了sofosbuvir和利巴韋林對(duì)肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)性丙型肝炎病毒感染的治療效果，另一項(xiàng)研究報(bào)告了sofosbuvir和利巴韋林可在移植前使用，以預(yù)防移植后HCV感染復(fù)發(fā)。

        特定人群HCV篩查

        直到有效病例識(shí)別方案到位后，才能開始消滅丙型肝炎病毒。疾病控制與預(yù)防中心（CDC）和美國預(yù)防服務(wù)顧問委員會(huì)最近推薦1945-1965年間（「嬰兒潮」）出生的所有美國人進(jìn)行1-time HCV篩查以減少HCV相關(guān)發(fā)病率和死亡率。

        美國退伍軍人：在美國退伍軍人事務(wù)部護(hù)理的退伍軍人的HCV感染率通常比一般市民高（退伍軍人 6.1 %,所有美國人2.5 %）。Backus和同事評(píng)估了退伍軍人中進(jìn)行完整出生隊(duì)列HCV篩查的范圍，并估計(jì)了潛在的臨床影響。5500392名退伍軍人中，55 %（290萬）至少進(jìn)行過一次HCV篩查（表）。

                       表.抗-HCV和HCV感染率，按出生年排序
 

        根據(jù)第一輪篩查顯示，1945-1965年出生隊(duì)列入群的丙型肝炎病毒感染率下降。1999年和2003年之間首次進(jìn)行篩查的退伍軍人的患病率大幅下降，從33.2%降至10.3%.此后，患病率下降逐漸加大，從2004年的9.5%,降至2012年的5.7%.

        觀察發(fā)現(xiàn)，與1945-1965年前后出生的人相比，1945-1965年間出生人群的抗-HCV和HCV感染患病率明顯升高，這一觀察結(jié)果支持建議的重點(diǎn)出生隊(duì)列檢測(cè)。研究人員推測(cè)，除非該疾病被確認(rèn)并考慮治療，否則170萬丙型肝炎病毒感染退伍軍人將有肝硬化風(fēng)險(xiǎn)，40萬將有肝癌風(fēng)險(xiǎn)，因此，100萬以上的人將處于HCV相關(guān)疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。

        急診患者：Galbraith和同事對(duì)城市教學(xué)醫(yī)院急診科（ED）的嬰兒潮患者進(jìn)行HCV篩查。他們確定，以前不了解的嬰兒潮一代的慢性丙型肝炎病毒感染率較高，ED患者大約每8例就有1例陽性。這些試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)調(diào)了ED是HCV篩查的一個(gè)重要場(chǎng)所。

        孕婦：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議僅有“明顯風(fēng)險(xiǎn)因素”的孕婦進(jìn)行HCV篩查。Chen和他的同事對(duì)目前針對(duì)性篩查下漏診的可能進(jìn)行了估計(jì)，并對(duì)慢性HCV感染與妊娠預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行了評(píng)估。相當(dāng)比例的慢性HCV孕婦（72%）并沒有傳統(tǒng)的、可編碼的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，在目前的針對(duì)性篩查指南指導(dǎo)下，這部分人群有可能被漏診。

        HCV陽性女性的不良妊娠預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，包括早產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)、肺栓塞、產(chǎn)前出血，以及胎兒發(fā)育不良。研究人員建議，應(yīng)考慮擴(kuò)大孕婦HCV篩查范圍，特別是如果新治療方案比干擾素和利巴韋林為基礎(chǔ)的方案對(duì)孕婦更安全的話。

        慢性HCV感染預(yù)后

        自然史：德國HCV污染抗D隊(duì)列提供了一個(gè)理想人群，從而可調(diào)查大型均勻年輕女性隊(duì)列接種丙型肝炎病毒后的HCV感染自然病程。感染后20年及25年的既往隨訪研究顯示，這一獨(dú)特人群纖維化進(jìn)展的速度緩慢。一項(xiàng)前瞻性基于社區(qū)的多中心研究重新評(píng)估了來自抗-D隊(duì)列的感染HCV 35年的718例患者的肝臟疾病進(jìn)展情況。

        自限性HCV感染患者與那些未清除病毒患者進(jìn)行了比較。感染后35年，9%的患者出現(xiàn)肝硬化臨床癥狀?？共《局委熆杀Ｗo(hù)自限性HCV感染或SVR女性不受進(jìn)行性肝臟疾病影響，且表現(xiàn)出最佳的長期臨床預(yù)后。肝臟疾病進(jìn)展很大程度上取決于HCV感染狀態(tài)。

        根治HCV的益處：慢性HCV感染患者實(shí)現(xiàn)病毒載量檢測(cè)不到后可降低45%的死亡風(fēng)險(xiǎn)和27%的肝臟相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)。McCombs和他的同事研究了病毒載量抑制和治療對(duì)通過美國退伍軍人健康管理局接受護(hù)理的HCV感染患者的發(fā)病率和死亡率的影響。

        他們確定并檢查了1999-2010年納入該數(shù)據(jù)庫中的128769例患者的臨床資料。研究發(fā)現(xiàn)，只有24%的患者開始治療，而那些治療患者中，只有16%的患者在開始治療后某一時(shí)間點(diǎn)達(dá)到病毒載量無法檢出。

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