強(qiáng)化調(diào)脂是近年來心血管領(lǐng)域中的一個熱門話題。

    自1994年，4S研究第一次證實“積極降脂”能降低冠心病總死亡率和預(yù)防缺血性腦卒中的好處以來，2002年公布的HPS研究，2003年公布的REVEASAL研究，2004年公布的PROVE-IT（TIMI22）研究，2005年公布的***研究、IDEAL研究，2006年公布的ASTEROID研究都提供了“強(qiáng)化降脂”的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。從“積極”到“強(qiáng)化”，可以說是掀起了一場新的降脂風(fēng)暴。以致美國也于2004年重新修正了NCEP    ATPⅢ指南，并把LDL-C＜70mg/dl設(shè)定為極高?；颊叩慕抵繕?biāo)。“LDL-C越低越好”似乎已成為一種口號，當(dāng)然因此也引發(fā)了國內(nèi)外學(xué)術(shù)界的爭議。

    筆者認(rèn)為，“強(qiáng)化降脂”，“越低越好”的提法，如果作為一般的宣傳教育，特別是作為一種警示，來提醒那些還不夠重視降脂的患者和醫(yī)務(wù)人員的話，未尚不可，但作為臨床治療的原則或策略，這樣的提法比較泛化，概念上也很模糊，不確切，容易引起誤導(dǎo)。盡管國內(nèi)有些專家對“強(qiáng)化”，“越低越好”作了很好的解釋，如胡大一教授將“強(qiáng)化”解釋為“更大力度地降低脂質(zhì)，即相對于一般降脂而言，更加積極地降脂治療”，并將“強(qiáng)化降脂”的標(biāo)準(zhǔn)簡單概括為三個指標(biāo)——“兩個目標(biāo)”：LDL-C＜100mg/dl、＜70mg/dl；“一個幅度”：降幅＞30％~40％。但有些臨床醫(yī)生仍然會把“強(qiáng)化降脂”理解為或等同為大劑量他汀治療，其實這也不能全怪臨床醫(yī)生，因為***的國外大型試驗結(jié)論，基本都是“大劑量”比“小劑量”他汀要好，而中國人倒底多大劑量算合適？降不下，是否可繼續(xù)加大劑量？療程如何？如果撇開病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不講，遠(yuǎn)期療效及安全性又如何？這些都還是空白。已有專家提出，東方人（韓國、新加坡）似乎對他汀類藥物效果比較顯著，並不需要很大劑量的他汀就能把膽固醇降至理想水平。如果是這樣，那么“強(qiáng)化”的提出對東方人就沒有必要。當(dāng)然關(guān)鍵還是拿出東方人、中國人自己的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來。

    由此，筆者以為還是提“規(guī)范化調(diào)脂”比較恰當(dāng)。所謂“規(guī)范化”就必須強(qiáng)調(diào)調(diào)脂的適應(yīng)癥、禁忌證、個體化治療，並注意臨床用藥的安全性。

    我十分贊成“當(dāng)今臨床降脂策略的新觀念，是‘高危’策略，而非傳統(tǒng)的‘高膽固醇’策略”的提法。NCEP     ATPⅢ更新指南的精神也是這樣，從危險性層面來強(qiáng)調(diào)高危和極高危患者是降脂獲益的最大人群比較客觀。如果非要提“強(qiáng)化降脂”的話，建議應(yīng)在前面加上“高?；颊?rdquo;，即“高?；颊咭獜?qiáng)化降脂”。而低危、中?；颊?，顯然不在此列，對他們而言，生活方式的改變，膳食平衡等，也許仍是主要舉措。而這些都可以納入“規(guī)范化調(diào)脂”的范疇。

    聯(lián)合調(diào)脂是針對復(fù)合的血脂異常提出的，以前就被運(yùn)用過。同樣可以在規(guī)范化調(diào)脂中得到體現(xiàn)。有人認(rèn)為聯(lián)合用藥既可以減少各自的劑量，避免或減低不良反應(yīng)，又可針對不同的血脂異常，提高調(diào)脂療效。筆者以為，這只是聯(lián)合調(diào)脂有利的一面，其實并不這樣簡單。既然聯(lián)合，就要充分考慮藥物之間的相互作用，聯(lián)合也有可能增加不良反應(yīng)。例如他汀類 貝特類可增加肌病與肝毒性。其中吉非貝齊和除氟伐他汀外的所有其它他汀合用，能升高循環(huán)中的他汀水平，還可能升高CPK水平和增加肌病癥狀，而另一種貝特類藥物菲諾貝特（fenofibrate）與所有他汀合用，均安全。

    另外，煙酸他汀類，當(dāng)他汀劑量增大時，肌病危險也可能增加，但緩釋煙酸（Niaspen，Kos）和洛伐他?。↙ovastatin）合并，肌病危險似未見增加。可見聯(lián)合用藥情況較復(fù)雜，不僅不同類之間，還有不同類不同種藥物之間都可能存在安全性問題。值得臨床警惕。需要聯(lián)合用藥的大型試驗來進(jìn)一步評價或通過開發(fā)臨床新藥來解決不良反應(yīng)的問題。

 作者：宜興市第二人民醫(yī)院  鄧君曙