《2006中下段直腸癌外科治療指南》內(nèi)容預(yù)覽

    我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率每年以約4％的速度上升，其中一半以上為直腸癌，而直腸癌中有70％～80％位于直腸中下段。由于缺乏早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的有效措施，加上治療不規(guī)范。以致治療效果不佳，直腸癌根治術(shù)后5年生存率仍徘徊在50％～60％，局部復(fù)發(fā)率仍然高達10％～20％。為了進一步提高我國直腸癌，特別是中低位直腸癌的診治水平，擬定此指南，供全國腫瘤和結(jié)直腸外科醫(yī)師參考。
    直腸分段及其臨床應(yīng)用直腸上端與乙狀結(jié)腸相接。起自第3骶椎平面，下端在齒狀線處與肛管相連，長約12～15 cm。解剖肛管指齒狀線至肛緣的肛管．長約1．5～2．0cm。中下段直腸癌是指距齒狀線10 cm以內(nèi)，位于直腸中下2／3的腫瘤，通常以臨床檢查(直腸指檢)判斷．10 cm以上者為上段直腸癌。手術(shù)方式與切除范圍中下段直腸癌的手術(shù)方式可分為保肛和不保肛手術(shù)兩大類。保肛手術(shù)主要包括經(jīng)腹低位前切除術(shù)(10w anterior resection，LAR)、局部切除術(shù)(經(jīng)腹、經(jīng)肛門、經(jīng)骶尾部等途徑)和直腸拖出切除術(shù)(Bacon手術(shù))；不保肛手術(shù)主要包括經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominal perineal resection，APR)和Hanmann手術(shù)。
    現(xiàn)已APR和LAR為例說明手術(shù)要點和切除范圍。
    一、直腸經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)
    適應(yīng)癥：適用于術(shù)中充分游離直腸后，仍不能保證切除腫瘤遠端正常腸管2～3 cm或腫瘤侵犯肛管直腸環(huán)等周圍組織，或因盆腔狹窄、患者肥胖等原因?qū)е屡枨粌?nèi)低位吻合困難的直腸下段癌。
    手術(shù)步驟：
    1．截石位，雙下肢外展，臀部抬高10～15度，腹腔鏡手術(shù)抬高30度。消毒鋪巾，插導(dǎo)尿管，縫閉肛門。
    2．術(shù)者站在患者左側(cè)，下腹正中切口，繞臍右側(cè)。
    3．腹腔探查，注意先探查上腹部，特別是肝臟，必要時做術(shù)中B超。排除肝轉(zhuǎn)移：然后自盲腸至直腸檢查全結(jié)腸，了解有無多原發(fā)病變。女性還須仔細檢查卵巢；最后檢查直腸。明確原發(fā)灶部位，決定是否采用APR手術(shù)。放置切口保護圈。
    4．在腹主動脈前打開腹膜，游離并清除腸系膜下動脈、靜脈旁淋巴脂肪組織，直到直腸上動脈、靜脈處，于乙狀結(jié)腸動脈、靜脈第2分支處結(jié)扎切斷；也可以在腸系膜下動脈根部2 cm處結(jié)扎切斷。
    5．切開乙狀結(jié)腸左側(cè)后腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜從后腹壁游離。再剝離左髂總動、靜脈前的脂肪組織。切開乙狀結(jié)腸右側(cè)后腹膜，分離至右側(cè)輸尿管外側(cè)，清掃脂肪淋巴組織。應(yīng)注意保護雙側(cè)輸尿管及其周圍組織，并注意其走向。
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