胃癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，而我國(guó)肝硬化發(fā)病率較高，胃癌合并肝硬化的患者臨床上時(shí)可見(jiàn)到。但患者條件較差，手術(shù)并發(fā)癥增多，難度及風(fēng)險(xiǎn)加大。現(xiàn)回顧性分析2002—2008年這6年間我們治療的17例患者的手術(shù)資料，以探討患者手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及圍手術(shù)期準(zhǔn)備。

    1 臨床資料

    本組17例，男犯例，女7例；年齡35~67歲，平均52歲。均經(jīng)胃鏡病理診斷。其中胃竇部癌8例，胃體癌5例，胃底賁門癌4例。均合并門脈高壓癥，不同程度脾功能亢進(jìn)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.6×10^9/L~ 3.6×10^9/L，血小板35×10^9/L~68×1O^9/L；術(shù)中門靜脈測(cè)壓32~47 cmH20（l cmH2O = 0.098 Pa）。10例合并中、重度食管胃底靜脈曲張，4例有上消化道出血史，6例8超提示有輕度腹水存在。肝功能Child分級(jí)：A級(jí)10例，B級(jí)7例。

    2 治療方法

    2.1 術(shù)前準(zhǔn)備  常規(guī)給予B超、心電圖、胸片及上腹部CT檢查、上消化道胃鏡檢查，明確腫瘤位置，侵犯程度及腹水的程度。了解門靜脈系統(tǒng)交通支、脾臟大小與毗鄰。進(jìn)行肝功能評(píng)分，評(píng)估患者的手術(shù)耐受性，糾正低蛋白血癥，改善凝血功能。腹水患者給予適當(dāng)利尿劑，護(hù)肝及營(yíng)養(yǎng)支持，盡量使患者的肝功能Child級(jí)達(dá)到或接近A級(jí)。預(yù)防性使用抗生素。

    2.2 手術(shù)方式  探查門靜脈交通支分布和脾臟大小，取肝組織行病理學(xué)檢查。探查胃癌的部位，毗鄰關(guān)系，有無(wú)浸潤(rùn)及所屬淋巴轉(zhuǎn)移。并根據(jù)胃癌及肝硬化程度確定相應(yīng)手術(shù)方式，其中胃底賁門癌4例都行根治性近端胃次全切除術(shù)、脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)；胃體部癌5例行全胃切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)；胃竇部癌8例中行根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)7例，其中同時(shí)行脾切除、賁門周圍曲張血管縫扎術(shù)3例，同時(shí)行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)2例，同時(shí)行單純脾切除術(shù)2例；姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)1例。

    胃竇部癌行根治性遠(yuǎn)端胃次全切除，清除的范圍包括 N01、N03、N05、N06、N07、N08、N09、 NO11 P、N012、N013、、014V組淋巴結(jié)。對(duì)于脾功能亢進(jìn)較輕、食管胃底部靜脈曲張輕度、無(wú)上消化道出血的患者，單純行脾切除；合并重度食管靜脈曲張者，尤其有上消化道出血病史的患者擬行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，仔細(xì)游離尋找胃后動(dòng)脈，盡量予以保留同時(shí)注意保留胃膈韌帶及左膈下血管；無(wú)上消化道出血病史，食管胃底靜脈中重度曲張，脾亢較重的患者，行脾切除、賁門周圍血管縫扎術(shù)。

    胃上部癌清掃淋巴結(jié)范圍包括NO1、N03、N05、N02、N04、N06、N07、N08、N09、NO11 淋巴結(jié)，切除脾臟，切開食管前腹膜，離斷胃冠狀靜脈的食管支和高位食管支，距離腫瘤約5 cm將胃體橫斷，賁門上5 cm橫斷食管，并完成賁門周圍血管離斷、根治性上半胃切除，殘胃食管吻合。

    胃體部癌淋巴結(jié)清掃包括N01、N03、N05、N02、N04、N06、N07、N08、N09、011淋巴結(jié)，行全胃切除，同時(shí)行脾切除、賁門周圍血管離斷，空腸食管Roux-en-Y吻合。

    3 結(jié)果

    17例術(shù)后均有不同程度的腹水，早期肝昏迷1例，創(chuàng)面滲血3例，腹腔膿腫1例，切口感染2例，均經(jīng)積極治療后恢復(fù)。無(wú)死亡病例，無(wú)上消化道出血，無(wú)吻合口瘺的發(fā)生。

    4 討論

    胃癌是多見(jiàn)的消化道腫瘤，對(duì)于非肝硬化患者的胃癌根治術(shù)，常規(guī)D2淋巴結(jié)清掃已經(jīng)得到大家的共識(shí)。對(duì)于胃癌合并肝硬化患者，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度加大。既要考慮到胃癌根治、淋巴結(jié)清掃，又要考慮到患者肝硬化、脾功能亢進(jìn)、胃底食管靜脈曲張的問(wèn)題。一些學(xué)者認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃范圍過(guò)大，手術(shù)過(guò)大，可能導(dǎo)致致死性淋巴瘺及肝功能衰竭，建議姑息性手術(shù)。一些學(xué)者認(rèn)為，在準(zhǔn)備充分、術(shù)前肝功能恢復(fù)滿意、Child分級(jí)A級(jí)、術(shù)中精密止血措施下，胃癌合并肝硬化患者行胃癌根治是可行的。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，一些學(xué)者認(rèn)為，門脈高壓癥合并遠(yuǎn)側(cè)胃癌者，若行賁門周圍血管離斷術(shù)與遠(yuǎn)半胃切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行，可能造成胃底壞死，所以如行遠(yuǎn)半胃切除術(shù)時(shí)，不宜做賁門血管周圍血管離斷術(shù)。通過(guò)該17例患者的診治經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，胃癌根治的同時(shí)處理肝硬化、門脈高壓、脾亢的問(wèn)題是可行的，胃癌合并肝硬化患者的治療應(yīng)遵循“個(gè)體化”原則，根據(jù)患者的基礎(chǔ)條件、營(yíng)養(yǎng)狀況、肝功能分級(jí)、既往有無(wú)上消化道出血病史等綜合評(píng)估，術(shù)前充分準(zhǔn)備，選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，注意并發(fā)癥的防范和處理。