克羅恩病診治體會(huì)
2019-04-01 15:44
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來源：愛愛醫(yī)
作者：闞文軍
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[導(dǎo)讀] 克羅恩病主要由于感染因素和免疫因素引起，有些患者具有典型的腹痛、腹瀉癥狀，通過X線或者腸鏡檢查容易診斷，有些患者起病隱匿，常因并發(fā)癥就診，如腸梗阻、出血、穿孔、惡性變，臨床上出現(xiàn)不明原因的營養(yǎng)不良、貧血、低熱或者間歇高熱的患者，突然出現(xiàn)上訴并發(fā)癥，應(yīng)考慮到克羅恩病可能，避免誤診。
克羅恩病是一種病因不清的胃腸道慢性炎癥性疾病，特征是腸壁全層受累，病變呈跳躍式分布，從口腔至**全消化道均可受累，多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸。
克羅恩病是肉芽腫性病變，可以侵及局部淋巴結(jié)。病變腸壁增厚，纖維組織增生及水腫，腸腔變窄，近端腸管擴(kuò)張，并與其他腸管或器官產(chǎn)生內(nèi)瘺或皮膚外瘺，常見的有回盲腸瘺、回結(jié)腸瘺、回腸外瘺。有的病變可粘著融合形成一團(tuán)，其中可有膿腫形成，偶有輸尿管被包裹在腹膜后炎癥包塊之中，出現(xiàn)輸尿管積水或者腎盂積水。
早期病理改變粘膜充血水腫，出現(xiàn)潰瘍，慢性期粘膜隆起增生呈現(xiàn)“鵝卵石”特征性改變。 克羅恩病診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X線或者腸鏡檢查。
對(duì)于中青年患者出現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周疼痛，伴有腹瀉，腹部包塊、發(fā)熱等表現(xiàn)，X線或者腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變，主要在回腸末段與鄰近結(jié)腸，并且階段性分布，排除腸道其他感染性或非感染性炎癥及腸道腫瘤，既可診斷本病，如果非典型病例，活檢見到粘膜固有層非干酪樣壞死性肉芽腫或者大量淋巴細(xì)胞聚集即可明確診斷。
鑒別診斷主要包括：
1.腸結(jié)核：多繼發(fā)于肺結(jié)核，病變累及回盲部，無階段性分布特征，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性可以鑒別；
2.潰瘍性結(jié)腸炎：病變局限于大腸粘膜與粘膜下層，臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛；
3.小腸惡性淋巴瘤：病變局限于小腸，部分患者呈多灶性分布，B超或者CT檢查腸壁明顯增厚，腹腔淋巴結(jié)腫大，可以鑒別。
治療無確切方法，目的是控制病變活動(dòng)，防止并發(fā)癥。包括：
1. 給予高營養(yǎng)、低渣飲食，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素；
2. 氨基水楊酸制劑，柳氮磺胺吡啶僅適用于病變局限在結(jié)腸者，美沙拉嗪作用范圍較廣，能夠在回腸、結(jié)腸定位釋放，且可作為緩解期維持治療用藥；
3. 糖皮質(zhì)激素，是目前控制病情活動(dòng)最有效的藥物,一般在開始時(shí)用較大劑量，1周后逐步減量，以后再用小劑量維持半年或者更長(zhǎng)時(shí)間，但反復(fù)應(yīng)用作用減退，出現(xiàn)外科并發(fā)癥時(shí)禁止使用；
4. 抗菌藥物，腸道抗菌藥物可使癥狀好轉(zhuǎn)，但其作用機(jī)制尚未闡明，可能非單純控制腸道細(xì)菌感染，腸道細(xì)菌產(chǎn)生大量抗原，加重腸道免疫反應(yīng)，細(xì)菌受抑制后腸道免疫反應(yīng)減輕，癥狀與病變好轉(zhuǎn)；
5. 免疫抑制劑，如硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤，最近有報(bào)道應(yīng)用環(huán)孢素A，但效果不確切，容易產(chǎn)生副作用，在急性期配合腸道抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素可增加療效；
6. 全胃腸外營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，使腸道得到休息，急性期應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)可使60%的患者癥狀得到緩解，且小腸病變的緩解率高于大腸病變；
7. 手術(shù)治療，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，由于手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，僅適用于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或者不能控制的大出血。
克羅恩病是肉芽腫性病變，可以侵及局部淋巴結(jié)。病變腸壁增厚，纖維組織增生及水腫，腸腔變窄，近端腸管擴(kuò)張，并與其他腸管或器官產(chǎn)生內(nèi)瘺或皮膚外瘺，常見的有回盲腸瘺、回結(jié)腸瘺、回腸外瘺。有的病變可粘著融合形成一團(tuán)，其中可有膿腫形成，偶有輸尿管被包裹在腹膜后炎癥包塊之中，出現(xiàn)輸尿管積水或者腎盂積水。
早期病理改變粘膜充血水腫，出現(xiàn)潰瘍，慢性期粘膜隆起增生呈現(xiàn)“鵝卵石”特征性改變。 克羅恩病診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X線或者腸鏡檢查。
圖片來源：123RF
對(duì)于中青年患者出現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周疼痛，伴有腹瀉，腹部包塊、發(fā)熱等表現(xiàn)，X線或者腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變，主要在回腸末段與鄰近結(jié)腸，并且階段性分布，排除腸道其他感染性或非感染性炎癥及腸道腫瘤，既可診斷本病，如果非典型病例，活檢見到粘膜固有層非干酪樣壞死性肉芽腫或者大量淋巴細(xì)胞聚集即可明確診斷。
鑒別診斷主要包括：
1.腸結(jié)核：多繼發(fā)于肺結(jié)核，病變累及回盲部，無階段性分布特征，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性可以鑒別；
2.潰瘍性結(jié)腸炎：病變局限于大腸粘膜與粘膜下層，臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛；
3.小腸惡性淋巴瘤：病變局限于小腸，部分患者呈多灶性分布，B超或者CT檢查腸壁明顯增厚，腹腔淋巴結(jié)腫大，可以鑒別。
治療無確切方法，目的是控制病變活動(dòng)，防止并發(fā)癥。包括：
1. 給予高營養(yǎng)、低渣飲食，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素；
2. 氨基水楊酸制劑，柳氮磺胺吡啶僅適用于病變局限在結(jié)腸者，美沙拉嗪作用范圍較廣，能夠在回腸、結(jié)腸定位釋放，且可作為緩解期維持治療用藥；
3. 糖皮質(zhì)激素，是目前控制病情活動(dòng)最有效的藥物,一般在開始時(shí)用較大劑量，1周后逐步減量，以后再用小劑量維持半年或者更長(zhǎng)時(shí)間，但反復(fù)應(yīng)用作用減退，出現(xiàn)外科并發(fā)癥時(shí)禁止使用；
4. 抗菌藥物，腸道抗菌藥物可使癥狀好轉(zhuǎn)，但其作用機(jī)制尚未闡明，可能非單純控制腸道細(xì)菌感染，腸道細(xì)菌產(chǎn)生大量抗原，加重腸道免疫反應(yīng)，細(xì)菌受抑制后腸道免疫反應(yīng)減輕，癥狀與病變好轉(zhuǎn)；
5. 免疫抑制劑，如硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤，最近有報(bào)道應(yīng)用環(huán)孢素A，但效果不確切，容易產(chǎn)生副作用，在急性期配合腸道抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素可增加療效；
6. 全胃腸外營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，使腸道得到休息，急性期應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)可使60%的患者癥狀得到緩解，且小腸病變的緩解率高于大腸病變；
7. 手術(shù)治療，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，由于手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，僅適用于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或者不能控制的大出血。
克羅恩病主要由于感染因素和免疫因素引起，有些患者具有典型的腹痛、腹瀉癥狀，通過X線或者腸鏡檢查容易診斷，有些患者起病隱匿，常因并發(fā)癥就診，如腸梗阻、出血、穿孔、惡性變，臨床上出現(xiàn)不明原因的營養(yǎng)不良、貧血、低熱或者間歇高熱的患者，突然出現(xiàn)上訴并發(fā)癥，應(yīng)考慮到克羅恩病可能，避免誤診。本人曾有1例克羅恩病誤診結(jié)腸癌患者，術(shù)后腸瘺，經(jīng)久不愈，治療十分棘手，值得同行注意。
參考文獻(xiàn)：
1.葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：412-416.
2.吳階平 裘法祖。黃家駟外科學(xué)第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:1085-1088.
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