由于長期慢性化膿性中耳炎,導致外耳道后壁骨質(zhì)嚴重破壞缺損,面神經(jīng)垂直段完全裸露者,比較罕見。而手術前中耳乳突CT掃描,對于面神經(jīng)走行、定位沒有一點顯示。作者近期收治了這樣1例罕見面神經(jīng)垂直段裸露患者,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
患者,女,28歲,因右耳反復流膿伴聽力下降20余年,擬診:右耳慢性化膿性中耳乳突炎,于2009年3月7日入院?;颊咦杂准闯霈F(xiàn)右耳反復流膿,聽力逐漸下降,多次到當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī),均給予消炎等對癥處理。半年前感右耳聽力下降加重,流膿次數(shù)頻繁,伴頭昏頭痛。??茩z查: 右側(cè)乳突區(qū)皮膚無紅腫、無壓痛。右側(cè)外耳道后壁骨質(zhì)嚴重破壞缺損,皮膚不完整,鼓膜大部分缺如,鼓室內(nèi)有肉芽,外耳道內(nèi)充滿膿性分泌物,有臭味。中耳乳突CT掃描提示:右側(cè)中耳及乳突結構失常,骨質(zhì)明顯破壞,竇腔融合擴大,腔內(nèi)可見軟組織密度影,聽小骨未見,考慮為膽脂瘤型中耳炎。電測聽檢查:骨導正常,氣導損失在80dB左右。
1.2 治療方法
入院后給予控制炎癥,充分術前準備后,于3月10日上午在顯微鏡下行右側(cè)中耳乳突根治術。術中見右側(cè)外耳道后壁及乳突外側(cè)壁骨質(zhì)只殘留下一層薄薄的、不連續(xù)的骨皮質(zhì),乳突腔和外耳道已融合成一大空腔,咬除乳突外側(cè)壁骨質(zhì),見乳突腔明顯擴大,其內(nèi)充滿腐敗發(fā)臭的膿性分泌物、豆渣樣灰白色膽脂瘤皮屑及肉芽組織。清除乳突腔內(nèi)病灶,取出約2.0cm大小、半圓型膽脂瘤包膜和皮屑,再探查乳突腔后壁,乙狀竇前壁骨質(zhì)被破壞。外耳道后壁低平,幾乎和鼓室平行。更令人驚訝的是,盡管外耳道后壁蕩然無存,骨質(zhì)已完全破壞,而面神經(jīng)垂直段依然完整存在,只是面神經(jīng)骨管被破壞了,面神經(jīng)垂直段完全裸露在外耳道后壁和乳突腔之間。輕輕觸及裸露的面神經(jīng)垂直段,患者有感覺。
2 結果
手術順利,患者無面神經(jīng)損傷,無面癱癥狀。術后病理報告:右耳乳突腔膽脂瘤。手術后12d出院。術后診斷:1右耳膽脂瘤型中耳炎、2右側(cè)面神經(jīng)垂直段裸露。
3 討論
3.1 中耳乳突根治手術目前仍然是國內(nèi)常做的手術之一,耳科醫(yī)生對面神經(jīng)骨管缺損已有較充分的認識。面神經(jīng)乳突段又稱垂直段,上起錐隆起,下達莖乳孔。成人面神經(jīng)垂直段的位置一般較深,外耳道后壁上緣至面神經(jīng)管轉(zhuǎn)彎處的距離,最深19.5mm,最淺13mm,穿行于外耳道后壁的骨管中。中耳手術的難度主要在于顳骨結構復雜,手術中需要重點保護面神經(jīng),而患者手術前顳骨CT掃描不能清晰提供面神經(jīng)骨管解剖結構及中耳各結構。若有高分辨率螺旋CT手術前常規(guī)檢查,了解顳骨解剖結構,有助于對面神經(jīng)管走行定位,讓手術者在手術中做到心中有數(shù),避免術中誤傷面神經(jīng),與術中發(fā)現(xiàn)進行對比,為術者提供手術安全性。
3.2 慢性化膿性中耳炎可侵蝕面神經(jīng)管和面神經(jīng),而引起面神經(jīng)癱瘓。本例中耳乳突根治手術中,鑒于中耳乳突腔被重度炎性破壞,外耳道后壁全缺,與乳突腔完全貫通,鼓室主要標志消失,右側(cè)面神經(jīng)垂直段骨管被完全破壞,面神經(jīng)鞘膜裸露,但是患者沒有并發(fā)面癱,實屬罕見。