定義

    痰迷心竅證：多由痰濁內(nèi)盛，蒙蔽心竅所引起的精神、意識(shí)障礙，甚則昏迷等癥，無(wú)明顯熱象與虛象，稱為痰迷心竅證。

    癲證：屬精神異常的疾患，多因痰郁氣結(jié)，阻蔽心神，心不自主所出現(xiàn)的意識(shí)癡呆，喜靜自語(yǔ)，精神抑郁等癥狀。

    癇證：是發(fā)作性神志異常疾病。多有宿痰伏心，一旦肝氣失常，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則肝風(fēng)挾痰濁，蒙蔽清竅，表現(xiàn)為突然仆倒，不省人事，手足抽搐，口吐涎沫，目睛上視等癥狀。

    痰厥證：濕濁之邪，侵犯中焦脾胃，濕困脾胃，或惱怒憂思，勞倦太過(guò)，損傷脾胃，運(yùn)化失職，聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，氣機(jī)不得暢行，閉塞清竅，表現(xiàn)為突然昏厥，喉中痰鳴或意識(shí)模糊，語(yǔ)言不清等癥。

    病因

    癲證：平素抑郁多怒，導(dǎo)致情志不遂，每使肝氣郁結(jié)，克犯脾土，聚濕生痰，痰氣阻蔽心神而成癲證。正如《證治要訣》所說(shuō)：“癲狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心竅。”《傅青主男女科注釋》亦云：“此證多生于脾胃之虛寒，飲食入胃，不變精而變痰，痰迷心竅，遂成癲狂。”

    癇證：情志失調(diào)，可直接影響臟腑功能，使脾胃不布精微，聚生痰濁；或肝腎損傷，下焦水虧，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，復(fù)因外界刺激，則易引動(dòng)肝風(fēng)，肝風(fēng)挾痰濁，或痰隨風(fēng)升，蒙蔽心神清竅而作癇證。正如《醫(yī)學(xué)入門·丹臺(tái)玉案》所云：“癇證……或七情之郁結(jié)，六淫之所感，或曰大驚，神不守舍，亦有幼小受驚，以至痰迷于心竅故也。”《壽世保元》則認(rèn)為：“蓋癇疾之原得之驚，或在母腹之時(shí)，或在有生之后，必因驚恐而致疾，蓋恐則氣下，驚則氣亂，恐氣歸腎，驚氣歸心。并于心腎，則肝脾獨(dú)虛，肝虛則生風(fēng)，脾虛則生痰。蓄極而通，其發(fā)也暴，故令風(fēng)痰上壅而癇作矣。”

    痰厥證：外感濕濁之邪，困遏中陽(yáng)，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)阻或內(nèi)傷憂思之?dāng)_，氣結(jié)痰生，閉塞清竅，神明受蒙，也可昏不識(shí)人。正如《證治匯補(bǔ)》所云：“人之氣道，貴乎清順，則津液流通，何痰之有？若外為風(fēng)、暑、燥、濕之侵，內(nèi)為驚、怒、憂、思之?dāng)_，飲食、勞倦、酒色無(wú)節(jié)，榮衛(wèi)不清，氣血敗濁，薰蒸津液，痰乃生焉。”《臨證指南醫(yī)案》（龔商年）亦說(shuō)：“三陰（指手厥陰心包經(jīng)）蔽而不宣，氣郁則痰迷，神志為之混淆。”

    病機(jī)

    癲證、癇證、痰厥證，雖然致病原因不同，而痰迷心竅，是三證的共同病機(jī)。但病機(jī)轉(zhuǎn)變，各有趨勢(shì)。

    癲證：肝郁氣滯，脾虛不運(yùn)，氣郁生痰，痰氣互結(jié)，蒙蔽心神，發(fā)為癲證。主要致病因素是痰濁和氣滯。若肝郁化火，痰濁化熱，則易成痰火，而成痰火擾心之狂證，因此，《證治匯補(bǔ)》云：“狂由痰火膠固心胸，陽(yáng)邪充極，故猖狂剛暴，若有神靈所附。癲由心血不足，求望高遠(yuǎn)，抑郁不遂而成。雖有輕重之分，然皆心神耗散，不能制其痰火而然也。”

    癇證：肝風(fēng)挾痰，走竄心竅，蒙蔽心神，氣血逆亂?；蚋文I陰虛，肝陽(yáng)上亢，陰虧于下，陽(yáng)亢于上，肝陽(yáng)化風(fēng)，痰隨風(fēng)升，閉塞心神清竅。主要致病因素是痰濁和肝風(fēng)。正如《古今醫(yī)鑒》所云：“夫癇者有五等……原其所由，或因七情之氣郁結(jié)，或?yàn)榱八?，或因受大驚恐，神氣不守，或自幼受驚，感觸而成，皆是痰迷心竅，如癡如愚。”《醫(yī)學(xué)入門·萬(wàn)病衡要》亦指出：“……癇證不必分五，專主于痰，痰涎壅盛火熱沖動(dòng)而作。”若癇證反復(fù)發(fā)作，風(fēng)火耗傷肝腎陰液，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢愈甚，火盛而不歸元，加重氣血逆亂，病情愈重，形成病理性惡性循環(huán)。虛者愈虛，痰濁愈盛，而成頑痰痼疾。

    痰厥證：痰濁內(nèi)盛，隨氣升逆，蒙蔽心竅，氣血逆亂，可突發(fā)昏厥。若痰郁化熱，復(fù)因肝氣橫逆，則痰濁也可隨火炎、隨氣逆，可發(fā)展成痰結(jié)、氣逆、火升的病理轉(zhuǎn)歸。痰厥發(fā)作，病情急重，正如張景岳所說(shuō)：“厥逆之證，危證也，蓋厥者盡也，逆者亂也，即氣血敗壞之謂也。”

    痰迷心竅證，其致病因素為痰，痰是臟腑功能失常的病理產(chǎn)物。痰一旦產(chǎn)生，就可隨氣升降，無(wú)處不到，而痰迷心竅證，只是痰留局部的一種表現(xiàn)，因此，李時(shí)珍認(rèn)為，痰“入于心則迷竅而成癲癇，入于肺則塞竅而咳唾稠黏，喘急背冷，入于肝則留飲積聚而成肋痛干嘔、寒熱往來(lái)，入于經(jīng)絡(luò)則麻痹疼痛，入于筋骨則頭項(xiàng)胸背腰痛，手足牽引隱痛，入于皮膚則瘰疬癰腫”。盡管痰停部位復(fù)雜多變，但可根據(jù)各個(gè)臟腑的生理、病理特點(diǎn)，對(duì)臨床所表現(xiàn)的癥狀和體征進(jìn)行綜合分析，就能推斷病位、病性、病勢(shì)，據(jù)此掌握發(fā)病的臟腑和痰停的部位。如臨床特征是以咳喘痰多為主，則痰留于肺；以嘔吐痰濁，納差乏力為主，則痰阻脾胃；以梅核氣較為常見者，則痰滯于肝；以呼多吸少，氣不得續(xù)，喘促氣急，腰膝酸軟，咳唾痰沫為主癥的，則痰動(dòng)于腎；以神志失常，昏厥抽搐為臨床特征的，則痰迷心竅；以半身不遂，關(guān)節(jié)腫痛為主的，則痰注經(jīng)絡(luò)，流竄關(guān)節(jié)。因“百病皆由痰作祟”，那么，對(duì)痰停留部位的定位性診斷就顯得尤為重要，只有根據(jù)臟腑功能特點(diǎn)和臨床證候表現(xiàn)，才能在變化萬(wàn)端的病證中，歸納出病證所屬，這也是對(duì)臟腑各類證候進(jìn)行鑒別診斷的常用方法之一。

    鑒別要點(diǎn)

    痰迷心竅證主要表現(xiàn)為神志不清，喉有痰聲，舌苔白膩。

    癲證：精神抑郁，語(yǔ)無(wú)倫次，或喃喃自語(yǔ)，表情淡漠，神志癡呆，不思飲食，甚則喜怒無(wú)常。以喃喃自語(yǔ)，淡漠癡呆為臨床特征。

    癇?。和蝗换璧?，不省人事，兩目上視，四肢抽搐，口吐痰涎，尖叫如豬羊叫聲，發(fā)作性神志異常，過(guò)后如常人，只感疲勞，對(duì)發(fā)作過(guò)程全然不知。以神昏仆倒，尖叫痰鳴，抽搐及間歇性發(fā)作為臨床特征。

    痰厥證：嘔吐涎沫，意識(shí)模糊，語(yǔ)言不清，甚則突然昏倒，不省人事，脈沉滑。以突然昏厥，嘔吐涎沫為臨床特征。

    鑒別分析

    癲證：肝主疏泄，調(diào)暢情志，在志為怒，脾在志為思，憂思惱怒，情志不遂，肝氣易郁，脾氣易結(jié)，氣滯痰郁，阻蔽神明，故神志異常，出現(xiàn)精神抑郁，表情淡漠，神志癡呆，喜怒無(wú)常；痰迷心竅，神明失司，則語(yǔ)無(wú)倫次，或喃喃自語(yǔ)，“癲者，異常也，平日能言，癲則沉默，平日不言，癲則呻吟，甚則僵仆直視，心常不樂(lè)”（《醫(yī)學(xué)入門·丹臺(tái)玉案》）。痰濁內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)則不思飲食，喉有痰鳴，苔白膩。

    癇證：肝腎不足，陰不制陽(yáng)，則易動(dòng)風(fēng)生熱，脾胃不運(yùn)，精微不化，遂生痰濁，概因肝脾腎功能失常，肝風(fēng)挾痰濁，上蒙清竅，風(fēng)痰閉阻，心神被蒙，則突然昏倒，不省人事，兩目上視，口中如作豬羊叫聲；痰濁隨風(fēng)流竄經(jīng)絡(luò)，則四肢抽搐；肝氣郁結(jié)，脾運(yùn)失司，水谷不化，痰濁內(nèi)生，風(fēng)痰上涌，則口吐痰涎。“六畜癇者，發(fā)時(shí)作牛、馬、豬、羊、雞、犬聲，便致僵仆，口吐涎沫，不省人事。張氏論此，蓋初發(fā)作羊犬聲者，咽喉為風(fēng)痰所梗，聲自如此，其理甚明。若言六畜者，特強(qiáng)名耳”（《活幼心書》）?！蹲C治準(zhǔn)繩》將癇病與卒中、痙病亦作了鑒別：“癇病與卒中、痙病相同。但癇病仆時(shí)口中作聲，將醒時(shí)吐涎沫，醒后又復(fù)發(fā)，有連日發(fā)者，有一日三五發(fā)者。中風(fēng)、中寒、中暑之類，則仆時(shí)無(wú)聲，醒時(shí)無(wú)涎沫，醒后不復(fù)再發(fā)。痙病雖亦時(shí)發(fā)時(shí)止，然身強(qiáng)直，反張如弓，不如癇之身軟，或如豬、犬、牛、羊之鳴也。”

    痰厥證：素體痰盛，復(fù)因惱怒氣逆，則痰隨氣升，蒙閉清竅，故突然仆倒，不省人事，或意識(shí)模糊，語(yǔ)言不清；痰濁內(nèi)盛，隨胃氣上逆，則嘔吐涎沫，脈沉滑，為痰濕內(nèi)阻之象?！度彘T事親》認(rèn)為：“……有涎如拽鋸，聲在喉咽中為痰厥。”《石室秘錄》亦云：“人有忽然厥，口不能言，眼閉手撒，喉中作酣聲，痰氣甚盛，有一日即死者，有二三日而死者，此厥多犯神明，然亦因素有痰氣而發(fā)也。”

    癲證、癇證、痰厥證，除具備痰迷心竅的神志不清，喉中痰鳴或嘔吐痰涎，苔白膩的共同癥狀外，癲證的神志改變以癡呆淡漠，精神抑郁，靜而自言自語(yǔ)為特點(diǎn)，故稱“文癡”，由于痰氣互結(jié)，蒙蔽心神所致。癇證與痰厥證，均有突然昏倒，不省人事的癥狀，總由痰濁蒙蔽心神，阻塞清竅所致。癇證，平素如常人，只在發(fā)作時(shí)昏仆，不知人事，但有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的四肢抽搐，兩目上視癥狀；而痰厥證雖有突然昏倒，不省人事的癥狀，但只伴有痰濁內(nèi)盛的嘔吐涎沫癥狀，仆倒后并無(wú)口眼相引，瘛疭抽搐，六畜叫聲等動(dòng)風(fēng)表現(xiàn)。總之，癲證是以安靜癡呆性精神障礙為特點(diǎn)，癇證和痰厥證雖然均有突然仆倒，不省人事癥狀，但癇證有動(dòng)風(fēng)之特征，痰厥證僅以痰盛為特征。

    癲證、癇證、痰厥證，就其病機(jī)病勢(shì)而言，癲證病機(jī)為肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，氣郁生痰，痰氣阻蔽神明，心神不能自主，肝失疏泄，情志不暢，脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，只有氣郁而無(wú)肝陽(yáng)亢、肝風(fēng)動(dòng)。病位在肝、脾、心，多為實(shí)證。常可因肝郁化火，痰濁化熱，而形成痰火擾心的狂證。癇證病機(jī)為肝風(fēng)挾痰濁，上蒙清竅，痰氣相激，痰隨風(fēng)升，橫竄經(jīng)絡(luò)。病變部位在肝腎心脾。一般初起，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短，以標(biāo)實(shí)為主，若反復(fù)發(fā)作，則正氣漸衰，痰濁愈盛，而成頑痰痼疾。痰厥證，主要病機(jī)是素有痰濁，復(fù)因惱怒氣逆則痰氣升逆，蒙蔽心竅，陰陽(yáng)不相順接，氣血逆亂，病位在肝、脾、心，若痰郁化熱則易形成痰結(jié)、氣逆、火升的病理轉(zhuǎn)歸?？傊?，痰迷心竅證所致的癲證、癇證、痰厥證，是以痰濁為共同的致病因素，均有元神失常的病理表現(xiàn)，癲證是痰和氣互結(jié)，阻蔽神明；癇證是痰濁和肝風(fēng)，阻塞心竅；痰厥證是痰隨氣逆，蒙蔽心神。

    癲證、癇證、痰厥證，就其病因病史而言，癲證多因氣郁痰結(jié)所致，故有情志不暢，所欲未遂的病史；癇證多有受驚嚇或先天稟賦不足的病因病史；痰厥證多有外感濕邪的病因，或平素嗜食油膩肥甘，形盛氣虛，或憂思過(guò)度的情志因素，或有勞倦傷脾的病史。

    痰迷心竅之癲證，治療宜理氣開郁，化痰通竅，方用順氣導(dǎo)痰湯（《濟(jì)生方》）。張景岳認(rèn)為：“癲病多由痰氣……故治此者，當(dāng)察痰察氣，因其甚者而先之。至若火之有無(wú)，又當(dāng)審其脈證而兼為之治也。”癇證治療宜豁痰開竅，熄風(fēng)止癇，方用定癇丸（《醫(yī)學(xué)心悟》）。痰厥證，治療宜理氣降逆，豁痰開竅，方用導(dǎo)痰湯（《校注婦人良方》）。張景岳認(rèn)為痰厥證，應(yīng)急者治其標(biāo)：“痰厥之證，凡一時(shí)痰涎壅塞，氣閉昏憒，藥食俱不能通，必先宜或吐或開，以治其標(biāo)，此不得不先救其急也，但覺(jué)痰氣稍開，便當(dāng)治其本。”痰迷心竅所致各病，多由情志而起，因此，心理暗示療法也很重要，誠(chéng)如《丹溪心法》所云：“宜以人事制之，非藥石所能療也，須診察其由以平之。” （張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）