2012年美國癌癥協(xié)會發(fā)布了2011年度美國癌癥發(fā)病率與死亡率調(diào)查報告，其中甲狀腺癌新發(fā)病例56 460例，死亡1780例。盡管美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）以及NCCN甲狀腺臨床實踐指南分別制定出相關診治規(guī)范，但是，由于分化型甲狀腺癌預后相對良好，目前尚缺少前瞻、隨機的臨床試驗結(jié)果支持，其治療方式選擇等臨床問題仍然存在諸多爭議。

    一、NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南更新

    2009年，ATA針對分化型甲狀腺癌診治作出內(nèi)容更新，包括甲狀腺結(jié)節(jié)初診方法、細針穿刺活檢臨床及影像學適應癥標準、細胞病理檢查結(jié)果判讀和良性結(jié)節(jié)的處理。在此基礎上，2010年NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南專門就分化型甲狀腺癌的分期診斷、手術與輔助治療等問題作出變更。2012年初又有細則更新（表1）。

    二、甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方法選擇

    甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的體表腫物之一。發(fā)病率受檢查手段、被檢人群生理特點及環(huán)境因素影響。ATA及NCCN指南均推薦初診甲狀腺結(jié)節(jié)患者影像檢查首先選擇B超。而病史、體格檢查、促甲狀腺素（TSH）檢查及131I顯像是甲狀腺結(jié)節(jié)評估的綜合依據(jù)，細針穿刺細胞病理學檢查是確診的重要手段。

    現(xiàn)已明確，甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，男性、年齡<15歲或>45歲、射線接觸史和一級親屬甲狀腺癌家族史是甲狀腺癌的危險因素。具備這些危險因素的患者應詳細檢查和定期隨訪。

    甲狀腺B超檢查需要明確結(jié)節(jié)是否與臨床發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)相吻合，結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置、形態(tài)、活動性以及頸部淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、范圍和融合情況也應進行描述。B超檢查的一些特點提示甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性可能，如結(jié)節(jié)呈混合性回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富、形狀不規(guī)則、邊界不清和細小鈣化影。

    對于有壓迫癥狀的腫物、巨大結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)，指南也推薦選擇CT或MRI等影像學檢查。

    實驗室檢查及131I顯像是進一步確定腫物功能狀態(tài)及評估惡性可能性的方法。研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平越高，患分化型甲狀腺癌的風險也越高。若TSH低，應行131I顯像并重視其中的溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。

    針對可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，NCCN指南推薦術前行細針穿刺以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，并以B超檢查為基礎，提出穿刺適應癥（表2）。此適應癥外的甲狀腺結(jié)節(jié)應結(jié)合臨床靈活掌握，對于有切除活檢意愿的患者，尤其是存在高危因素及巨大結(jié)節(jié)（直徑>40 cm）的患者，可以考慮切除活檢。

    對于非適應癥結(jié)節(jié)及細針穿刺的良性結(jié)節(jié)，建議6～12個月后B超復查，若結(jié)節(jié)1～2年內(nèi)穩(wěn)定則可間隔3～5年復查。臨床常見甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，推薦選擇有高危表現(xiàn)的結(jié)節(jié)或選擇最大的結(jié)節(jié)穿刺，并采用B超隨訪其他結(jié)節(jié)。

    細針穿刺細胞學檢查是明確可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳選擇。美國國家癌癥研究所將甲狀腺細針穿刺結(jié)果分為6種：
    （1）良性；
    （2）未確定的濾泡狀病灶；
    （3）濾泡狀或Hurthle細胞腫瘤；
    （4）可疑惡性；
    （5）惡性，如乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌；
    （6）不夠診斷或無法診斷。

    三、分化型甲狀腺癌手術治療現(xiàn)狀

    目前我國絕大多數(shù)甲狀腺疾病診治歸屬在綜合性醫(yī)院的綜合普通外科，很少有患者在手術前采用細針穿刺獲得確定的甲狀腺腫瘤病理狀態(tài)，更多地是在手術中通過冰凍病理檢查加以明確。手術方式也不統(tǒng)一，綜合性醫(yī)院的普通外科醫(yī)生常采用經(jīng)典教科書中的傳統(tǒng)術式，即單側(cè)甲狀腺癌采用患側(cè)腺葉切除術、峽部切除術、對側(cè)大部切除術；只在發(fā)現(xiàn)有臨床意義的腫大淋巴結(jié)時才進行頸部淋巴結(jié)清掃，范圍大致涵蓋了不完整的Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)；并且不提倡主動顯露喉返神經(jīng)。與之相反，腫瘤專科醫(yī)院頭頸部腫瘤外科醫(yī)生則積極推薦擴大其手術范圍，包括預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和雙側(cè)甲狀腺全切除術。

    盡管存在爭議，NCCN和ATA指南對手術切除范圍的認識是一致的。甲狀腺腺葉切除術（一側(cè)腺葉和峽部）的適應癥包括：低危（低復發(fā)轉(zhuǎn)移風險）、單個結(jié)節(jié)直徑<10 cm、結(jié)節(jié)局限于腺體內(nèi)、無脈管侵犯、無頭頸部放射史、臨床及影像學檢查未見淋巴結(jié)侵犯。甲狀腺全切除術適應癥為術前及術中發(fā)現(xiàn)已下任何一條：
    （1）年齡<15歲或>45歲
    （2）頭頸部放射史
    （3）已知遠處轉(zhuǎn)移
    （4）雙側(cè)結(jié)節(jié)
    （5）腺體外侵襲
    （6）結(jié)節(jié)直徑>4.0 cm。
    （7）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
    （8）病理有侵襲性表現(xiàn)
    （9）濾泡狀癌。

    Hürthle細胞癌及不確定的濾泡狀病灶是否行甲狀腺全切除術還須結(jié)合患者意愿。NCCN、ATA及文獻建議對所有甲狀腺癌（包括兒童和低危險因素的成人）都選擇甲狀腺全切除術，以提高其無病生存率。但是，分化型甲狀腺癌預后較好，不同術式與生存率間的相關性并不確定，而甲狀腺全切除術并發(fā)癥相對較多、對外科醫(yī)生技術要求較高，可能是國內(nèi)較少選擇的原因之一。由于我國迄今仍未制定出分化型甲狀腺癌的權威性診療規(guī)范，因此分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切除術還是部分切除術仍然是爭論的話題，我們期待前瞻性隨機臨床試驗及長期隨訪工作完善相關循證依據(jù)。

    關于區(qū)域淋巴結(jié)，指南建議雙側(cè)腺體全切除術后如有陽性淋巴結(jié)應行雙側(cè)中央?yún)^(qū)（Ⅵ）和患側(cè)（Ⅱ～Ⅳ、Ⅴb）淋巴結(jié)清掃，選擇行Ⅰ區(qū)和Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)清掃（尤其是T分期較高的病例，如T3、T4）。若淋巴結(jié)陰性，應根據(jù)其分期和侵襲性考慮是否選擇預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。有研究證明，臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的甲狀腺乳頭狀癌患者也應常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率高者易出現(xiàn)同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    四、分化型甲狀腺癌的輔助治療

    指南建議對于分化型甲狀腺癌除了參照TNM分期選擇不同手術治療方案以外，還應考慮TSH抑制、131I以及放療等輔助手段，并結(jié)合其病理類型、手術切緣、淋巴結(jié)及遠隔部位轉(zhuǎn)移等情況對患者預后進行綜合評估。

    TSH抑制治療是降低分化型甲狀腺癌復發(fā)率的重要輔助措施。不僅是雙側(cè)甲狀腺全切除術后的患者，也被推薦用于部分切除術后的患者，亦是轉(zhuǎn)移性疾病的治療方式。盡管目前尚無精確的血清TSH數(shù)值，但指南推薦以下標準：
    （1）有殘留病灶或初始治療高?；颊咝鑼SH抑制于0.1 mU/L以下；
    （2）低危但甲狀腺球蛋白陽性、超聲檢查正常（化驗有異常但影像學無異常）的患者維持TSH于0.1～0.5 mU/L。
    （3）低危且無殘余病灶患者維持TSH于正常范圍的低限。復查數(shù)年都無病生存的患者可將TSH維持在正常范圍。同時，長期接受TSH抑制治療患者應服用鈣劑和維生素D。

    放射性核素131I可作為有復發(fā)風險患者的初始治療以及有遠處轉(zhuǎn)移病例的輔助治療。ATA推薦腫瘤直徑>4.0 cm、有遠處轉(zhuǎn)移、大體標本可見腺體外侵犯（無論腫瘤大小）為治療適應癥。直徑1.0～4.0 cm的局限性腫瘤，若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或高危表現(xiàn)應結(jié)合其臨床情況酌情選擇。治療前可用重組人TSH刺激同位素吸收或停用甲狀腺素，建議治療期間低碘飲食。研究顯示腫瘤直徑≥1.5 cm選擇131I治療的復發(fā)率較其他輔助治療低。

    目前，關于外照射放療尚無前瞻性研究證實其受益，指南推薦年齡>45歲、分期為T4以及殘余病灶不攝碘的患者行外放射治療，劑量取決于殘留病灶體積及其對131I治療的反應。

    雙磷酸鹽以及低分子激酶抑制劑如索拉非尼、舒尼替尼可以分別應用于骨轉(zhuǎn)移病灶和腦以外的轉(zhuǎn)移病灶。

    五、分化型甲狀腺癌的隨訪

    治療后隨訪包括術后6個月和12個月進行體格檢查，TSH、甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體檢測及頸部超聲等是必查項目。若無陽性發(fā)現(xiàn)則以后每年復查一次，若有異常發(fā)現(xiàn)或初始評估腫瘤分期為T3-4、M1，還須考慮重組人TSH刺激下的131I造影，根據(jù)復查情況（尤其是甲狀腺球蛋白濃度）選擇再次手術、持續(xù)TSH抑制或131I治療。（吳鴻偉  劉蔭華）

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