2014年11月24日，在第三屆北京天壇醫(yī)院腦卒中內(nèi)科診療技術(shù)培訓(xùn)班上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙性泉教授做了題為“腦卒中的姑息治療”的精彩講課。

    一、姑息治療的發(fā)展

    對(duì)急性腦卒中的治療方法有血管開通、靜脈溶栓，危險(xiǎn)因素控制，姑息治療，公共關(guān)注，還有為診斷治療服務(wù)的影像學(xué)檢查等。對(duì)于姑息治療，目前我們所知道的概念是以患者和家庭為中心的治療，針對(duì)所有嚴(yán)重卒中的患者，不僅僅是疾病終末期患者，通過預(yù)測(cè)、預(yù)防和治療卒中患者所受的痛苦，以改善其生活質(zhì)量。

    卒中會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，醫(yī)生每一次和患者的交流、對(duì)患者病情的預(yù)測(cè)和評(píng)估，都屬于姑息治療的范疇。姑息治療的重點(diǎn)是貫穿整個(gè)基本治療的過程，發(fā)現(xiàn)患者身體上、思想上、情感上、社會(huì)上和精神上的需求，幫助患者建立自主決定意識(shí)，選擇意識(shí)和獲得信息的能力。

    而傳統(tǒng)治療關(guān)注的往往是患者身體上的病痛、有無功能障礙、對(duì)生活能力的影響，很少了解患者精神情感上的需求。姑息治療關(guān)鍵點(diǎn)之一是尊重選擇，即知道患者希望醫(yī)生做什么；二是持續(xù)存在，醫(yī)生應(yīng)該在患者發(fā)病到恢復(fù)過提供持續(xù)的治療服務(wù)；三是團(tuán)隊(duì)合作，患者所需的治療不僅來自醫(yī)生，還可以是護(hù)士、社會(huì)工作者。

    姑息治療的醫(yī)療效果是改善預(yù)后，降低花銷，延長(zhǎng)壽命。姑息治療按程度可以分為基本姑息治療和特殊姑息治療。當(dāng)然該治療也存在很多問題，如國(guó)家重視程度不夠高等。

    姑息治療并不是適用于所有卒中患者，它是針對(duì)患嚴(yán)重神經(jīng)功能殘疾而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者。綜合醫(yī)療醫(yī)院應(yīng)改為患者提供更好的、多方面的關(guān)注。

    二、姑息治療的主要內(nèi)容

    姑息治療基本內(nèi)容包括：1.促進(jìn)實(shí)踐以患者及家庭為中心的治療，一切工作已患者利益為主；2.有效的評(píng)估預(yù)后，給患者準(zhǔn)確可靠的病情預(yù)測(cè)；3.根具有效評(píng)估預(yù)后制定適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)；4.熟悉終末期卒中治療的決定證據(jù)，在患者疾病終末期，醫(yī)生應(yīng)該做哪些有依據(jù)的治療；5.評(píng)價(jià)并有效管理新發(fā)卒中癥狀，尤其是對(duì)急性缺血性腦卒中患者，醫(yī)生應(yīng)采取措施防止病情復(fù)發(fā)；6.具備生命終末期治療的經(jīng)驗(yàn)，在治療無效時(shí)不給患者增加不必要的痛苦和負(fù)擔(dān)；7.協(xié)助協(xié)調(diào)治療，包括必要時(shí)推薦合適的姑息治療專家或者醫(yī)院；8.如果預(yù)期結(jié)局為死亡，為患者和家屬提供個(gè)體時(shí)間并準(zhǔn)備后續(xù)資源；9.積極參加持續(xù)性治療資源改進(jìn)活動(dòng)。

    1、促進(jìn)實(shí)踐患者/家庭為中心的治療

    √ 卒中團(tuán)體應(yīng)當(dāng)共同促進(jìn)實(shí)現(xiàn)患者/家庭為中心的治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）
    √ 通過干預(yù)，方法評(píng)估，以及資源分享來鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)人員改進(jìn)以病人為中心的溝通方式（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

    2.有效評(píng)估預(yù)后

    √ 了解患者意愿（I,C）
    √ 不確定性，限制性，偏倚（I,C）
    √ 結(jié)合文獻(xiàn)與經(jīng)驗(yàn)（IIa,C）
    √ 基于模型需謹(jǐn)慎（IIb,B）
    √ 要求同時(shí)提供第二選擇（IIb,B）
    √ 向家屬公開結(jié)果（IIb,C）

    3、制定適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)

    準(zhǔn)備設(shè)計(jì)→了解意愿→分享信息和溝通→回應(yīng)患者及家屬→估計(jì)患者的選擇→推薦治療目標(biāo)

    √ 理論知識(shí)，溝通技巧（I,B）
    √ 理論知識(shí)，技巧，管理能力（I,B）
    √ 整合證據(jù)和患者偏好（I,B）
    √ 定期重復(fù)詢問（I,B）
    √ 構(gòu)造法的使用（IIb,C）

    4、處理卒中決策時(shí)需克服的挑戰(zhàn)

    卒中治療過程的不確定；沖突消除（患者的要求與醫(yī)生的擔(dān)心不同）；選擇一個(gè)文化素質(zhì)較高、容易溝通、認(rèn)知偏差易于校正、能夠當(dāng)家做主的代理決策者；自證預(yù)言

    √ 代理決策者，民族宗教信仰（I,B）
    √ 自我反省，自證預(yù)言（IIb,B）
    √ 認(rèn)知偏差，時(shí)間限制法（IIb,C）
    √ 協(xié)調(diào)統(tǒng)一（IIb,C）

    5、卒中治療中偏好 - 敏感性決策

    CPR vs DNR;機(jī)械通氣vs拒絕插管；鼻飼vs自主進(jìn)食；外科治療

    √ 整體考慮治療方案（I,B）
    √ DNR決策的慎重（I,B）
    √ DNR及DNI時(shí)，其他治療繼續(xù)（I,C;IIa,C）
    √ 鼻飼的益處（I,B）鼻胃管優(yōu)先考慮（IIa,B）
    √ 外科手術(shù)的適應(yīng)癥

    6、癥狀的發(fā)現(xiàn)和治療

    疼痛

    ?卒中后中樞性疼痛：阿米替林（去甲阿米替林）；拉莫三嗪；文拉法辛；加巴噴丁可以選用。普瑞巴林；卡巴咪嗪；左乙拉西坦；**類藥物無效。

    ?卒中后患側(cè)肩痛：鍛煉前后冰塊，加熱，軟組織**和非甾體類抗炎藥可用來暫時(shí)緩解疼痛。持續(xù)疼痛者，關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素，局部痙攣處肌肉肉毒桿菌注射，香薰**和卒中后**治療都是可以的。

    疲勞

    目前來講，**，金剛烷胺，**的藥物作用還沒有完全明確（IIb,C）

    嗜睡

    對(duì)于白天過多嗜睡的患者應(yīng)當(dāng)建議于專業(yè)的睡眠中心進(jìn)行評(píng)估（I,B）

    心理癥狀

    ?抑郁——抗抑郁藥物治療（選擇性5-HT抑制劑）
    ?焦慮——抗抑郁藥；苯二氮卓類藥物
    ?譫妄——對(duì)癥對(duì)因治療；抗精神病藥物
    ?情緒不穩(wěn)——抗抑郁藥物治療

    7、社會(huì)上存在的困擾

    照料者教育，情緒管理，精神需求，**行為

    8、生命晚期姑息治療和選擇

    支持治療的撤除；鎮(zhèn)靜藥物的使用；器官捐獻(xiàn)

    三、姑息治療的意義

    姑息治療團(tuán)隊(duì)

    專業(yè)人員：治療患者軀體及心理不適應(yīng)癥狀；協(xié)助進(jìn)行進(jìn)食、通氣、拔管操作；溝通及轉(zhuǎn)院工作
    臨終關(guān)懷：生存期≤6個(gè)月的患者，目標(biāo)為基本姑息治療的時(shí)間；交流過程中通過使用其他壞消息設(shè)定的方法，圍繞臨終關(guān)懷的益處和責(zé)任來了解患者及家屬全部的意愿
    教育政策：姑息治療和終末期治療的核心競(jìng)爭(zhēng)力是整合所有關(guān)注卒中患者和家屬的專業(yè)人員；有興趣改善治療質(zhì)量的人員可以為這一人群進(jìn)一步完善和發(fā)展更強(qiáng)的姑息治療和生命晚期研究
    對(duì)于患者來說，姑息治療是痛苦的解脫，能夠減輕家人負(fù)擔(dān)，并掌控自己生命。對(duì)于整個(gè)卒中治療領(lǐng)域來說，它是提供生命支持治療，加強(qiáng)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要補(bǔ)充內(nèi)容。