一位年屆70的老者前來做術前評估，他2星期后要做全髖關節(jié)置換手術。他身高1.50米，體重59kg，有冠心病病史，冠脈造影顯示左前降支90%狹窄，他有心絞痛，體力活動受限——部分歸咎于心絞痛，部分歸咎于髖部疼痛。他沒有發(fā)生過心梗。距這次手術還有6個星期的時候，他的左前降動脈里植入了一個藥物洗脫支架（DES），植入過程順利，此后他便免受心絞痛和呼吸困難之苦。但是由于他患有髖關節(jié)骨關節(jié)炎，他的活動耐力仍然十分有限。他還患有高血壓病。他5年前戒了煙，此前他每天吸半包香煙達55年之久?，F(xiàn)在他隔日口服阿司匹林80 mg ，氯比格雷75 mg ，地爾硫卓緩釋膠囊60 mg。他沒有過敏史，心電圖正常，全血細胞計數(shù)，血電解質和腎功能測試正常。

    患者就手術的獲益和風險問了很多問題。他特別想知道他的心臟能不能承受麻醉和手術的應激。

    討論

    毋庸置疑，DES已經糾正了心肌缺血。即使患者情況穩(wěn)定，沒有心臟病癥狀，他也不該接著手術，至少目前不行。擇期手術應該推遲到6個月以后。植入DES 不久的患者若接受非心臟手術，則在圍手術期發(fā)生支架血栓的風險增大。這可能是由于支架處病變不穩(wěn)定以及術后患者處于高凝狀態(tài)。FDA認為大多數(shù)DES是安全的。雖然支架血栓罕有發(fā)生，但發(fā)生時導致死亡和發(fā)生非致死性心梗的風險達到70 – 87%。這些事件通常在放置支架后6個月內發(fā)生，也有近期報道提示6個月之后亦可發(fā)生。放置DES之后何時可以進行擇期手術尚不明確。有些學者認為應等到6個月以后，但是支持或者反對的證據(jù)都不足。放置支架后6個月內，如果沒有極為緊迫的理由，不能停用氯比格雷。如果手術在6個月之后進行，停用氯比格雷（有此必要的話）帶來的危險會小一些。然而，圍手術期是否繼用氯比格雷取由患者、麻醉師、心臟科醫(yī)師和外科醫(yī)師決定，前提是充分考慮出血和支架血栓的風險。由于此方面的經驗有限，最好保守行事，并至少在手術期間繼用阿司匹林（應當終生用藥）。對于不能等待6個月的手術，若非明確手術禁忌，應該繼用阿司匹林和氯比格雷，或至少用阿司匹林。對圍手術期心梗要提高警惕，做好應對。放置DES的患者需要麻醉科醫(yī)師，心內科醫(yī)師和外科醫(yī)師聯(lián)合處理。有關DES的數(shù)據(jù)在持續(xù)更新。在對放置支架的患者進行處置上，心內科醫(yī)師很有可能掌握最新的信息，因此應該隨時向他們咨詢。