股骨粗隆間骨折是65歲以上人群常見(jiàn)的髖部損傷，該人群常伴有多種內(nèi)科疾病，臟器儲(chǔ)備功能不足。牽引等非手術(shù)治療需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率增高，且骨折畸形愈合多，故公認(rèn)應(yīng)早期內(nèi)固定[1]。由于粗隆間局部以松質(zhì)骨為主，老年人均有不同程度的骨質(zhì)疏松，傷后容易發(fā)生不穩(wěn)定的粉碎性骨折，粗隆區(qū)內(nèi)側(cè)與后內(nèi)側(cè)骨的連續(xù)性中斷，致使骨折復(fù)位困難而且復(fù)位后不穩(wěn)定，造成骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等，手術(shù)治療也存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)方法繁多選擇、困難等問(wèn)題。本文根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，闡述老年人股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式的合理選擇。

　　1 常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)

　　1.1 多針固定

　　此法簡(jiǎn)單方便，經(jīng)皮多根斯氏針固定屬微創(chuàng)手術(shù)，適合老年、體弱、局部軟組織條件差等患者，且具有簡(jiǎn)便易行再次手術(shù)方便等優(yōu)點(diǎn)。但要求大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，只能起到簡(jiǎn)單固定，容易松動(dòng)，抗內(nèi)翻應(yīng)力能力差。針尾埋于皮下，病人感覺(jué)不適，加之退針或患肢相對(duì)廢用萎縮可使不適更加明顯。

　　1.2 動(dòng)力髖螺釘

　　動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)是最常用的粗隆間骨折內(nèi)植物，對(duì)穩(wěn)定型骨折的療效是肯定的，甚至一度被作為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但對(duì)于不穩(wěn)定性骨折伴骨質(zhì)疏松的患者，DHS治療失敗率高，對(duì)反粗隆間骨折加壓作用可導(dǎo)致骨折段的分離，效果更差，失敗率高達(dá)24%～56%[2]。究其原因，主要由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨多有缺損，壓應(yīng)力不能通過(guò)股骨距傳導(dǎo)，導(dǎo)致內(nèi)固定物上內(nèi)翻應(yīng)力增大，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂或鋼板遠(yuǎn)端螺釘拔出，遠(yuǎn)端骨干向內(nèi)移位導(dǎo)致髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形。同時(shí)患者多有骨質(zhì)疏松，DHS不能有效控制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。

　　1.3 髓內(nèi)釘

　　髓內(nèi)釘包括股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)和Gamma釘?shù)榷喾N，具有較好的抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定功能，用于治療不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為4.6%，包括1.8%的術(shù)中骨折，7.1%術(shù)后螺釘穿出，股骨干骨折占3.1%。

　　2 微創(chuàng)釘板系統(tǒng)手術(shù)

　　重建粗隆間骨折的穩(wěn)定性有賴(lài)于內(nèi)植物穩(wěn)定，尤其在粉碎骨折無(wú)法恢復(fù)穩(wěn)定的解剖復(fù)位時(shí)。比較好的內(nèi)固定方式應(yīng)該在提供良好的穩(wěn)定性、降低失敗率的同時(shí)，能夠通過(guò)微創(chuàng)的手術(shù)方式減少失血、感染和其他的傷口問(wèn)題[3]。髖部骨折微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，使改善病人術(shù)后生理狀態(tài)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率成為可能。

　　2.1 經(jīng)皮加壓鋼板手術(shù)

　　經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plating，PCCP)手術(shù)在上世紀(jì)90年代后期由以色列骨科醫(yī)師Gotfried推廣應(yīng)用，是一個(gè)雙軸線(xiàn)、小侵入的內(nèi)植物，有兩個(gè)平行股骨頸螺釘，可以承受較高的旋轉(zhuǎn)暴力，提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，由于螺釘直徑較小使外側(cè)皮質(zhì)得到保護(hù)，可有效防止骨折移位并能允許立即完全負(fù)重[4]。PCCP可以微創(chuàng)植入，減少出血和傷口問(wèn)題，能夠有效保護(hù)骨折端血運(yùn)，防止骨折斷端血腫丟失。自2008年1月以來(lái)本中心采用經(jīng)皮加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折42例，按照Evans?Jensen分型，ⅠB型5例，ⅡA型11例，ⅡB型19例，Ⅲ型7例;按照AO分型均為31?A1和31?A2型。術(shù)中出血約100～150 mL，平均手術(shù)時(shí)間是45.5 min。例如1例72歲女性患者，左股骨粗隆間骨折，AO分型31?A2.2型，Evans分型Ⅲ型，取股外側(cè)上段2個(gè)2 cm長(zhǎng)切口，置入PCCP鋼板，術(shù)后髖部正位片示骨折近解剖復(fù)位，PCCP位置良好，1周后在助行器保護(hù)下行走，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)(圖1a、b)。我們治療過(guò)程中的體會(huì)是，該法明顯減少出血、減輕軟組織損傷、降低術(shù)后疼痛，且操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)時(shí)間短，尤其適用于在各級(jí)醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

　　2.2 小切口DHS手術(shù)

　　DHS常需將股外側(cè)肌切開(kāi)約10 cm，切口大，出血多，組織損傷重，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。小切口入路可降低對(duì)骨折端血供影響，減輕組織損傷和降低術(shù)后疼痛。本中心自2008年6月以來(lái)采用4 cm的小切口DHS治療股骨粗隆間骨折91例，手術(shù)中通過(guò)小切口旋轉(zhuǎn)插入鋼板，手術(shù)時(shí)間平均為60 min，術(shù)中出血約150～300 mL，術(shù)后X線(xiàn)片評(píng)估均達(dá)到或接近解剖復(fù)位，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良。例如1例77歲女性患者，左股骨粗隆間骨折，AO分型31?A2.2型，Evans分型Ⅲ型，雙膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎，重度骨質(zhì)疏松癥，高血壓病Ⅲ級(jí)(極高危)。局部神經(jīng)阻滯麻醉下行小切口DHS內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后髖部正位片骨折復(fù)位良好(圖1c、d)。

　　a：取股外側(cè)置入PCCP鋼板(72歲女性患者);b：術(shù)后髖部正位片示PCCP位置良好(72歲女性患者);c：小切口DHS內(nèi)固定術(shù)(77歲女性患者并重度骨質(zhì)疏松癥);d：術(shù)后髖部正位片骨折復(fù)位良好(77歲女性患者并重度骨質(zhì)疏松癥)圖1 左股骨粗隆間骨折病例

　　3 關(guān)節(jié)置換手術(shù)

　　對(duì)于穩(wěn)定的粗隆間骨折，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可以較快地恢復(fù)肢體功能，減少全身并發(fā)癥，但對(duì)于不穩(wěn)定的粉碎性骨折，則仍存在固定不牢、髖內(nèi)翻畸形愈合率高、臥床時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是此類(lèi)骨折的一種積極有效、最直接的治療手段，能提供早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)，患者術(shù)后下地時(shí)間在1周以?xún)?nèi)(內(nèi)固定患者多需4～6周)，減少了臥床時(shí)間，降低了因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與其他內(nèi)固定手術(shù)相接近[5]。本中心自2000年以來(lái)采用人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定性、粉碎性股骨粗隆間骨折64例。術(shù)后隨訪3個(gè)月至5.5年(平均18.5個(gè)月)，術(shù)后開(kāi)始負(fù)重行走時(shí)間為3～27 d，平均14.2 d。85.7%的患者髖關(guān)節(jié)功能接近或恢復(fù)到受傷前水平，未發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻，未見(jiàn)感染、松動(dòng)、脫位者。由于關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用高，一旦發(fā)生松動(dòng)或感染，則補(bǔ)救極為困難，應(yīng)嚴(yán)格掌握病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。因非骨水泥假體難以達(dá)到早期的穩(wěn)定性，松動(dòng)率較高，不宜采用。我們常規(guī)應(yīng)用骨水泥填充骨與假體之間的空隙，增加了骨水泥、假體、骨之間的接觸面積，假體柄承受的應(yīng)力可均勻地傳送到骨皮質(zhì)，各個(gè)界面均較穩(wěn)定，允許術(shù)后早期負(fù)重，因此骨水泥假體能減少術(shù)后疼痛，降低假體下沉和松動(dòng)的發(fā)生率。老年患者髖臼關(guān)節(jié)軟骨已經(jīng)退變，半髖置換術(shù)后將很快發(fā)生軟骨的嚴(yán)重磨損，導(dǎo)致翻修率和死亡率增加，因此，半髖置換僅適用于患者年齡較大、傷前活動(dòng)量少、預(yù)期壽命短、合并癥多，一般狀況和生理代償能力差、術(shù)中見(jiàn)髖臼關(guān)節(jié)軟骨良好者。若患者相對(duì)年輕，年齡在75歲以下，傷前活動(dòng)量大，對(duì)生活質(zhì)量要求較高，合并癥少，預(yù)期置換后的關(guān)節(jié)使用年限較長(zhǎng)者，應(yīng)選擇全髖關(guān)節(jié)置換。

　　近年來(lái)，PCCP和DHS等內(nèi)固定手術(shù)的比較研究也表明，應(yīng)用PCCP出血明顯減少[4]，術(shù)后疼痛較小，康復(fù)鍛煉時(shí)間較早，適用于并存內(nèi)科疾病的老年患者。雖然還不能完全否定DHS的傳統(tǒng)治療地位，在無(wú)法實(shí)施PCCP治療時(shí)，小切口置入DHS是可選擇的術(shù)式。而髓內(nèi)固定使組織損傷較重(擴(kuò)髓)，出血較多，輸血率相對(duì)較高，不是“真正的微創(chuàng)”，其與PCCP的優(yōu)劣仍需要更多的循證研究。關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于70歲以上;有心肺功能不全、腦血栓后遺癥等不宜長(zhǎng)期臥床者，有明顯骨質(zhì)疏松;屬于不穩(wěn)定、粉碎性的粗隆間骨折，估計(jì)內(nèi)固定不牢固者。臨床工作中可以結(jié)合醫(yī)療條件、患者全身情況等綜合考慮，不必一味追求新穎的、高精尖的內(nèi)固定器械或手術(shù)方法。

　　老年患者各臟器的生理機(jī)能減退，而骨折和手術(shù)造成的創(chuàng)傷大，對(duì)患者生理儲(chǔ)備能力和代償能力要求高。除合理選擇手術(shù)方式外，通過(guò)良好的圍手術(shù)期處理，可以穩(wěn)定合并癥，避免并發(fā)癥，提高患者生存率，包括術(shù)前糾正臟器功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和臟器功能維護(hù)，早期(麻醉蘇醒后)肢體主動(dòng)活動(dòng)及**、使用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第2天開(kāi)始坐起，酌情進(jìn)行功能鍛煉，盡早下床在監(jiān)護(hù)下負(fù)重行走，使肢體功能盡可能早的恢復(fù)到傷前水平。